Conținut:

  1. Definiția GERB
  2. Patogenia și cursul natural al GERD
  3. Tablou clinic al GERB
  4. Diagnosticul GERD
  5. Tratamentul medicamentos al GERD
  6. Efecte secundare ale terapiei medicamentoase GERD
  7. Tratamentul endoscopic și chirurgical al GERD

I. Definiția GERB

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) sau boala de reflux (RD) este o boală caracterizată prin apariția simptomelor cauzate de refluxul de conținut gastric în esofag care afectează calitatea vieții. La unii pacienți există diferite tipuri și grade de deteriorare a mucoasei esofagului. Termenul „boală de reflux negativ endoscopic” este utilizat pentru pacienții care îndeplinesc definiția GERD, dar nu prezintă tulburări ale mucoasei la endoscopie. Tulburările mucoasei - eroziuni esofagiene, ulcere și stricturi, sunt caracteristice esofagitei de reflux. „Modificări minime” - eritemul, edemul și vulnerabilitatea ușoară a mucoasei esofagiene, nu sunt considerate tipice esofagitei de reflux.

asupra

II. Patogenia și cursul natural al GERD

Refluxul de acid clorhidric și pepsină din stomac în esofag este principala cauză a simptomelor clinice în GERD. La majoritatea pacienților cu GERD, contactul mucoasei esofagiene cu acid clorhidric și pepsină este prelungit. La pacienții negativ endoscopic, timpul de contact al mucoasei esofagiene cu sucul gastric este mai scurt, dar este prelungit în comparație cu pacienții sănătoși. Probabil o combinație diferită de factori patogenetici joacă un rol în esofagita de reflux și în GERD negativ endoscopic. În acest din urmă, sensibilitatea crescută a mucoasei esofagiene poate fi importantă. Hernia hiatus ocupă un loc special în patogeneza GERD. Stilul de viață și dieta nu sunt factori determinanți și dominanți în patogeneza GERD. Esofagita RB negativă endoscopic și de reflux nu au progresat semnificativ cu urmărire timp de 10 ani. Pot exista diferențe în evoluția esofagitei de reflux în stadiile I și II comparativ cu stadiile III și IV.

III. Tablou clinic al GERB

Simptomele tipice ale RB esofagian sunt:

  • Arsuri la stomac
  • Regurgitare

În esofagita de reflux avansată se găsesc:

  • Disfagie
  • Odinofagia
  • Anemie cu deficit de fier (sângerare)
  • Pierdere în greutate

Simptomul „arsuri la stomac” înseamnă „o senzație de durere arzătoare în spatele sternului, începând de la epigastru și mergând până la gât”. Termenul este dificil de interpretat de către medici și pacienți, astfel încât pacienții ar trebui să fie interogați foarte atent. Depistarea arsurilor la stomac în absența modificărilor endoscopice caracteristice esofagitei de reflux înseamnă RGE endoscopic negativ. Simptomele tipice ale refluxului (arsuri la stomac și insuficiență) apar mai ales după masă. Simptomele nocturne de reflux sunt prezente doar la o mică proporție de pacienți cu GERD, mai des la cei cu hernie diafragmatică. Boala de reflux este diagnosticată atunci când simptomele tipice de reflux apar de două sau mai multe ori pe săptămână timp de 3 până la 6 luni. Intensitatea și frecvența simptomelor tipice de reflux nu se corelează cu prezența și severitatea modificărilor mucoasei în esofag.

Alte simptome (atipice) ale GERD sunt:

  • Stomac - greață, eructații, senzație de sațietate
  • Gât - voce răgușită, faringită cronică și laringită
  • Cavitatea bucală - smaltul dinților deteriorat, modificări ale limbii
  • Plămân - astm, aspirație pulmonară, pneumonie recurentă
  • Inima - moarte subită, în principal în copilăria timpurie
  • Altele - anemie

Simptomele clinice ale GERD agravează semnificativ calitatea vieții pacienților. Având în vedere acest lucru, simptomele clinice pot fi evaluate în funcție de gravitatea acestora.

Masa. 1. Severitatea simptomelor clinice Simptome ușoare Simptome moderate Simptome severe
Simptome de reflux de 2 până la 3 ori pe săptămână Simptomele definite ca moderate între ușoare și severe Simptome de reflux de 4 sau mai multe ori pe săptămână
Simptomele de reflux care durează mai puțin de 6 luni Simptomele de reflux care durează mai mult de 6 luni
Simptomele nu afectează activitatea zilnică Simptomele perturbă activitatea zilnică, prezența plângerilor nocturne
Intensitatea durerii este de la 1 la 3 pe o scară de 10 puncte Intensitatea durerii este de la 7 la 10 pe o scară de 10 puncte

După tratamentul inițial al diferitelor forme de GERD, apar recidive simptomatice și endoscopice. Frecvența lor exactă în formele individuale ale bolii nu a fost stabilită, dar variază între 30 și 90%. Factorii clinici predictivi pentru recidiva sunt recuperarea lentă la tratamentul inițial și simptomele clinice reziduale după tratament. Cei mai importanți factori pentru apariția recidivei sunt tulburările motorii severe existente și prezența unei hernii diafragmatice. Tratamentul cu medicamente antisecretorii nu îmbunătățește tulburările motorii. Recidivele apar mai frecvent și sunt mai lungi la pacienții cu boală de reflux mai severă. Eradicarea Helicobacter pylori (HP) nu vindecă sau previne recidiva în GERD.

IV. Diagnosticul GERD

1. Test cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP)

Testul PPI este utilizat pentru simptomele clinice tipice de reflux. Acesta constă în administrarea omeprazolului 2 x 40 mg timp de 3 zile. În GERD după a 3-a zi, simptomele clinice dispar complet. Testul nu poate distinge GERD negativ endoscopic de cel cu esofagită de reflux și nici nu poate determina severitatea PE existent, prin urmare nu elimină necesitatea primei endoscopii diagnostice la pacienții cu GERD.

2. Diagnosticul instrumental în GERD

Endoscopia este principala metodă de diagnostic în GERD. Măsurarea pH-ului esofagian și a măsurării pH-ului 24 de ore nu este o metodă de rutină în diagnosticul zilnic. Detectarea cu raze X a refluxului la o examinare cu multipoziție a pacienților nu are nicio valoare pentru diagnosticul GERD. Examenul cu raze X contribuie la diagnosticul și caracterizarea herniilor diafragmatice.

Examenul endoscopic în GERD are următoarele sarcini:

  • Evaluarea suprafeței mucoase a esofagului și determinarea numărului și localizării eroziunilor esofagiene tipice, precum și a ulcerelor și stenozelor în formele avansate de esofagită de reflux
  • Localizarea joncțiunii esofagiene-gastrice (linia Z), având în vedere prezența unei hernii diafragmatice, precum și stabilirea defectelor mucoasei deasupra și sub linia Z
  • Efectuați mai multe biopsii în scop diagnostic în esofagul suspectat al lui Barrett
  • Excluderea altor boli - neoplasme

Mai mult de 50% dintre pacienții cu simptome tipice de reflux nu au tulburări endoscopice ale mucoasei (eroziuni sau ulcere). În aceste cazuri este un GERD negativ endoscopic. Descrierea inexactă a mucoasei esofagiene reduce adesea costul endoscopiei ca metodă de diagnostic. Biopsia endoscopică a mucoasei esofagiene nu este esențială în diagnosticul de rutină al RB endoscopic negativ și al esofagitei de reflux necomplicate. Există diferite clasificări endoscopice ale modificărilor mucoasei în esofagita de reflux. Cele mai populare sunt cele ale lui Savary - Miller (SM) și clasificarea Los Angeles (LA).

Masa. 2. Clasificarea modificată a esofagitei Savary-Miller Descrierea gradului
Eu Eroziuni liniare sau ovale unice sau izolate care afectează o singură pli longitudinală
II Eroziuni multiple care afectează mai mult de un pli longitudinal, cu sau fără confluență, dar nu circumferențiale
III Eroziuni circumferențiale
IV Leziuni cronice - ulcere și/sau stricturi și/sau esofag scurt, singur sau în combinație cu modificări de la stadiul I la III
V Epiteliul cilindric deasupra liniei Z - singur sau în combinație cu modificări de la stadiul I la IV

O altă clasificare recent populară este clasificarea Los Angeles.

Masa. 3. Los Angeles-clasificarea esofagitei de reflux Descrierea etapelor
* Tulburările mucoasei sunt înțelese ca eroziuni și ulcere esofagiene.
A Una sau mai multe anomalii ale mucoasei * 5 mm pe o singură pli mucoasă fără a se răspândi pe două pliuri mucoase
C Una sau mai multe tulburări ale mucoasei care se extind între două sau mai multe pliuri longitudinale ale mucoasei, dar care ocupă mai puțin de 75% din circumferința esofagiană
D Leziuni mucoase care implică> 75% din circumferința esofagiană

Fiecare endoscopist din activitatea sa de zi cu zi ar trebui să urmeze liniile directoare ale acestor două clasificări. Este deosebit de important să se distingă gradul I și II de esofagită de reflux, care reprezintă peste 90% din cazuri în practica clinică, de modificările minime (edem, injecție de mucoasă și vulnerabilitate ușoară) în treimea distală a esofagului.

În diagnosticul endoscopic zilnic, ar trebui căutată și atent analizată posibilitatea dezvoltării esofagului Barrett, care este o metaplazie a epiteliului scuamos în partea distală a esofagului datorată refluxului prelungit. Endoscopic, mucoasa capătă culoarea caracteristică a „somonului”. Dacă se suspectează esofagul lui Barrett, este obligatorie o biopsie circulară la fiecare câțiva cm la diferite niveluri din esofag.

3. pH-metrie și alte metode de diagnostic

Măsurarea pH-ului pe 24 de ore nu este o metodă suficient de precisă pentru a servi drept „standard de aur” în diagnosticul RB. Cu toate acestea, atunci când este asociat cu simptome clinice orare, costul metodei crește semnificativ. Nu există indicații pentru efectuarea măsurării pH-ului 24 de ore în diagnosticul inițial și caracterizarea PE (diagnostic endoscopic). pH-metria nu este utilizată pentru a detecta „refluxul alcalin”. Indicațiile pentru metrica pH-ului sunt prezente în cazul simptomelor clinice pronunțate de reflux fără dovezi endoscopice de esofagită, în cazul simptomelor atipice de reflux fără PE, în cazul durerii toracice pronunțate de origine non-cardiacă, în cazul simptomelor rezistente la tratament de reflux sau reflux și după o intervenție chirurgicală antireflux și cu simptome persistente de reflux. Toate aceste cazuri sunt foarte rare în practica clinică.

V. Tratamentul medicamentos al GERD

Tratamentul GERD include intervenții generale, medicamente, tratament endoscopic și chirurgical.

Principalele sarcini ale tratamentului GERB sunt:

  • Controlul simptomelor clinice
  • Tratarea esofagitei (dacă există)

Sarcina clinică minimă în tratamentul GERD este de a controla simptomele clinice în măsura în care acestea nu afectează calitatea vieții pacientului. Măsurile generale (ridicarea patului, restricții alimentare, renunțarea la fumat și alcool) nu au un efect terapeutic dovedit.

Tratamentul medicamentos joacă un rol major în tratamentul GERD. Aceasta include tratamentul inițial activ, tratamentul de întreținere și tratamentul recidivelor. Principiul principal al tratamentului inițial medicamentos al GERD este în prezent utilizarea medicamentelor din grupul IPA în doză completă. Tratamentul inițial la pacienții non-endoscopici, GERD negativ endoscopic, esofagita de reflux de gradul I și II se efectuează cu o doză completă de IPP timp de 4 până la 6 săptămâni. Peste 95% dintre pacienții cu aceste forme de GERD prezintă un răspuns rapid la tratament.

Când simptomele clinice sunt controlate, se începe tratamentul de întreținere. În cazuri rare de simptome persistente, cursul IPA cu doză completă este prelungit la 8 săptămâni. Dacă simptomele persistă după un curs prelungit de tratament (8 săptămâni), se efectuează controlul endoscopiei și reevaluarea simptomelor clinice și constatările endoscopice.

La mai mult de 75% dintre pacienții cu EP cu afecțiuni clinice severe, o reducere a simptomelor clinice la 2 episoade de arsuri la stomac pe săptămână după tratamentul inițial a fost asociată cu vindecarea esofagitei. Absența plângerilor clinice este un indicator suficient de relevant, care nu necesită endoscopie de control și este o indicație pentru tratamentul de întreținere.

Cel mai eficient tratament medicamentos inițial cu IPP în GERD este cel mai rentabil. După tratamentul inițial eficient al GERD asimptomatic, gradul PE I și II și controlul simptomelor clinice, treceți la tratamentul de întreținere.

Tratamentul de întreținere se efectuează prin reducerea dozei de PPI la 1 comprimat zilnic dimineața. Absența simptomelor în terapia de întreținere este un indicator important care nu prezintă recidivă, spre deosebire de lipsa corelației dintre simptome și leziuni în GERD netratat.

Terapia la cerere este indicată în principal în boala de reflux gastroesofagian negativ endoscopic și la un pacient vindecat. Cu acest tip de tratament, pacienții pot opri tratamentul în timpul remisiunilor și pot lua medicamente atunci când simptomele reapar. Absența simptomelor în terapia de întreținere este un indicator important al absenței recăderii. Tratamentul formelor severe de esofagită de reflux, de gradul III și IV în stadiile SM și C și D în LA, diferă de cel din formele ușoare de GERD. Acești pacienți se supun inițial tratamentului pe termen lung cu IPP timp de cel puțin 8 până la 12 săptămâni, controalele endoscopice fiind mai frecvente.

Principiile tratamentului medicamentos în GERD - tratamentul inițial și abordarea treptată, simptomele clinice și îmbunătățirea constatării endoscopice. La sfârșitul celei de-a treia luni se efectuează controlul endoscopic și, în funcție de simptomele clinice și de constatarea endoscopică, se ia o decizie cu privire la durata tratamentului.

Tratamentul de întreținere la pacienții cu EP de gradul III și IV se efectuează cu o doză completă de IPP pentru a evita recidivele esofagitei și apariția stricturilor, iar pacienții sunt monitorizați clinic lunar și endoscopic la fiecare 2-3 luni. Tratamentul suplimentar la pacienții cu EP de gradul III și IV se efectuează în funcție de rezultatele tratamentului pe termen lung.

VI. Efecte secundare ale terapiei medicamentoase GERD

În tratamentul GERD cu IPP, se dezvoltă fenomenele de descoperire a acidului gastric nocturn și de revenire acidă. Fenomenul descoperirii acidului gastric nocturn apare la 70% dintre pacienți și este o scădere a pH-ului Autor (i): Prof. Dr. K. Chernev, Dr. St. Nikolov