Clinica de Pediatrie, Spitalul Universitar „Lozenets” - Sofia

diagnosticul

Coma (în greacă κῶμα, somn profund) este o stare de afectare a celor trei funcții principale ale creierului: conștiința, sensibilitatea și mobilitatea volitivă cu funcții autonome conservate. Pacientul este inconștient mai mult de 6 ore, din care nu poate fi trezit, nu reacționează la durere, lumină sau sunet, îi lipsește un ciclu normal somn-veghe și capacitatea de a efectua acțiuni conștiente. Coma implică tulburări în două acțiuni principale: susceptibilitatea și reactivitatea. Susceptibilitate - răspunsurile sistemului nervos (NA) la stimulii învățați prin abilități de vorbire sau comunicare. Reactivitatea - funcțiile înnăscute ale creierului - cele ale ochilor, urechilor, răspunsul la durere și rotirea capului în direcția sunetului, adică. mișcări reflexe.

Pentru ca pacientul să fie conștient, cortexul cerebral și sistemul de activare reticulară (RAS sau ARAS), strâns legate de formația reticulară - RF, trebuie să funcționeze impecabil. RAS nu este o zonă anatomică a creierului, ci mai degrabă o rețea de structuri (situate în principal în trunchi) și căi nervoase, a căror funcție este de a genera și menține starea de veghe.

Portbagajul controlează răspunsurile automate ale corpului, incl. ritmul cardiac, tensiunea arterială și respirația. RAS este important pentru pornirea/oprirea creierului. Pentru ca trezirea să apară, RAS și cel puțin una din emisferele cerebrale trebuie să funcționeze. RAS sau ambele emisfere cerebrale nu funcționează atunci când sunt inconștiente. RAS nu mai funcționează în două cazuri: accident vascular cerebral în trunchiul cerebral - lipsă de O2 și glucoză; edem cerebral, comprimarea trunchiului și afectarea funcției acestuia.

Statistici

La fiecare 10 minute, viața unui copil este în pericol de leziuni cerebrale traumatice (TBI). Este prima cauză de deces și dizabilitate în rândul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 1 și 44 de ani. 5-10% dintre pacienții cu coma nu se comportă conștient și cad într-o stare vegetativă, percepută ca o coma prelungită.

Motive

Motive anatomice

Distrugerea structurilor cerebrale normale responsabile de conștiință la nivelul cortexului cerebral sau a tulpinii.

- procese focale localizate la un anumit loc - hemoragie cerebrală, accident vascular cerebral ischemic, accident vascular cerebral datorat blocării unui vas de sânge în creier, urmat de edem al creierului sau încetarea alimentării cu sânge a unei părți mari a trunchiului, tumoare, abces;

- procese difuze care afectează părți mari ale creierului:

- TBI (ca urmare a unui accident de circulație sau a unui act de violență) sunt cele mai frecvente cauze de comă;

- sângerare la una dintre meningi;

- Infecții ale SNC.

Cauze metabolice

Acestea schimbă mediul chimic al creierului, afectând funcția acestuia:

- reducerea cantității de substanțe necesare pentru buna funcționare a creierului - oxigen, glucoză, electroliți (sodiu);

- prezența unor substanțe care perturbă funcționarea neuronilor: otrăvuri, alcool (probabil cea mai frecventă cauză de otravă ingerată sau toxine care duc la alterarea stării psihice și comă), medicamente în cantități toxice; paracetamol, în caz de supradozaj - afectarea ficatului - până la câteva zile - comă hepatică; barbiturice, sedative, aspirină, medicamente: heroina poate provoca încetinirea funcției creierului; cocaina și amfetaminele sunt stimulente cerebrale care provoacă un răspuns corporal asemănător adrenalinei - tensiunea arterială și ritmul cardiac scapă de sub control® riscul de leziuni cardiace, aritmii sau hemoragii cerebrale;

- substanțe prezente în mod normal în organism, dar din cauza diferitelor boli - acumulate la niveluri toxice de amoniac (encefalopatie hepatică sau comă în leziuni acute sau cronice - ciroză), ketoteliu (în tipul DM-1 slab controlat), CO2 (în atacul de astm sever) ));

- (coma hiperglicemică cetoacidă) sau o scădere a glicemiei (coma hipoglicemiantă);

- boli de rinichi - produsele de degradare se acumulează în fluxul sanguin® leziuni ale creierului - direct din creșterea ureei sau indirect (hiperkaliemie), afectând activitatea electrică cardiacă;

- hipoxie (creierul poate rezista la un timp foarte scurt fără oxigen - cu 4-6 minute înainte de apariția unei leziuni permanente. Tulburare în aportul de O2 - în aritmii cardiace, pneumonie, emfizem sau astm, anemie;

- convulsii (provocând modificări ale activității electrice a creierului și, prin urmare, anomalii chimice)

- glanda tiroidă - acționează ca un termoreglator al corpului, controlând viteza funcțiilor corporale.

Clinica

Simptome generale

  • În dezvoltarea acută (hemoragie cerebrală sau traume severe) - cu o imagine a comă completă cu retenție completă a activității reflexe a SNC, cu ochii larg deschiși și pupilele dilatate, fără reacții la lumină, auz, stimuli tactili și dureroși. Lipsesc reflexele corneene, nazolabiale și tendinoase. Reflexele înnăscute (mișcări instinctive) sunt, de asemenea, suprimate - aspirând chiar și înghițind.
  • Cu dezvoltare treptată ( intoxicație cu alcool sau alte droguri, tulburări metabolice etc.) este posibil să treci în mod constant gradele de conștiință alterată - obnubilatie, somnolenta, sopor, coma. Reflexele condiționate dispar, ulterior cele necondiționate, apoi mișcările instinctive. Reflexul de înghițire dispare ultima - un semn prognostic foarte prost! Există diferite încălcări ale respiraţie - Cheyne-Stokes, Kussmaul, Viot etc., tulburări în circulatia sangelui - cianoza; convulsii; tulburări sfincteriene, tulburări metabolice etc.

Semne și simptome de comă

  • incapacitatea pacientului de a recâștiga conștiința
  • nu are un ciclu normal de somn-veghe
  • reflexe stem suprimate - elevii nu răspund la lumină
  • nu există nicio posibilitate de a efectua mișcări conștiente ale membrelor, cu excepția reflexelor
  • nu există răspuns la durere, cu excepția reflexelor
  • respirație neuniformă

Infecția SNC include, de asemenea, cefalee, febră, erupții cutanate, dureri musculare sau amețeli înainte de a cădea în comă.

Hemoragia epidurală, subdurală și subarahnoidiană

Este posibil să nu provoace comă imediată, dar dacă sângerarea continuă și ambele emisfere cerebrale sunt afectate, poate apărea pierderea cunoștinței sau comă. Cu cât edemul este mai pronunțat, cu atât coma este mai profundă. Hemoragia subarahnoidiană poate fi asimptomatică, dar poate provoca probleme semnificative (paralizie). Sângerarea craniului sau a creierului este rezultatul nu numai al traumei, ci și al hipertensiunii arteriale, al anevrismului cerebral, al malformațiilor arteriovenoase, al tumorilor etc.

Diagnostic

La pacienții aflați în comă, diagnosticul și tratamentul încep simultan. Tratamentul inițial vizează menținerea funcțiilor vitale: respirație, circulație!

Istoricul medical

Acesta este punctul cheie al diagnosticului (informații de la membrii familiei, prieteni)

  • Cum începe o comă - brusc sau treptat?
  • Pacientul a avut anterior probleme de vedere, convulsii, amorțeală?
  • Ați avut diabet, hipertensiune arterială, boli de rinichi sau ficat, convulsii sau accident vascular cerebral?
  • Au existat unele modificări în starea de sănătate a pacientului înainte de a cădea în comă - căderi frecvente, confuzie, febră, durere de cap înrăutățită?
  • Ce medicamente lua? A luat droguri?

Examenul fizic și starea neurologică

Examenul fizic include: o examinare generală detaliată, incl. tăieturi, abraziuni și răni ale pielii;

Starea neurologică completă include: examinarea ochilor, pupilelor, dimensiunea și răspunsul la lumină

- cu dimensiuni și reacții normale, pacientul nu se află în comă, în somn profund - medicamente

- punctează pupilele cu reacții de lumină conservate bilateral - supradozaj de cocaină sau droguri sau deteriorarea ponsului

CMN V, VI, VII și VIII provin de la granița podului

- o pupilă este dilatată și nu răspunde la lumină, iar cealaltă este normală - afectează n. oculomotorii sau leziuni vasculare;

- ambii elevi sunt dilatați și nu răspund la lumină - supradozajul anumitor medicamente, hipotermie sau anoxie severă.

Se examinează nervii ChM, mișcările membrelor, reflexele tendinoase și alți indicatori ai funcției măduvei spinării, se injectează apă foarte rece sau caldă în canalul urechii. O atenție specială este acordată simetriei examenului neurologic. Lipsa mișcării sau răspunsului pe o parte a corpului poate fi rezultatul sângerării craniului sau al unui accident vascular cerebral. Se notează punctele de pe Glasgow Coma Scale (GCS) (Tabelul 1). Cu cât coma este mai profundă, cu atât mai puține puncte. După examinarea fizică inițială de screening, se efectuează o examinare mai detaliată, incl. plămâni, inimă și abdomen.

Tabelul 1. Scala Glasgow pentru comă (GCS)
Deschide-ti ochii
Spontan 4
Cu voce tare 3
În durere 2
Nicio reactie 1
Răspunsul motorului (motor)
Supunerea la un ordin 6
Localizarea durerii 5
Retragerea în durere 4
Postură anormală de flexie 3
Postura extensorului 2
Nici un raspuns 1
Răspuns verbal
Orientat 5
Confuz, dezorientat 4
Cuvinte inadecvate 3
Cuvinte neinteligibile 2
Nici un raspuns 1

Calificarea GCS pentru leziuni cerebrale:

Coma = la 8 sau mai puține puncte; moderat = 9-12 puncte; nesemnificativ (mic) = 13 sau mai multe puncte; în conștiință = 15 puncte.

Cercetări de laborator

Hemogramă, CRP, teste biochimice - electroliți, glucoză, uree, creatinină, acid uric, funcție hepatică, CAS, teste toxicologice - cu antecedente sau suspiciune de intoxicație, incl. CO, supradozaj cu medicamente, puncție lombară - în caz de suspiciune de infecții ale SNC.

Diagnosticare imagistică

CT, RMN - hemoragii cerebrale, hernierea structurilor cerebrale, TU etc.

Cercetări speciale

Complicațiile comei

Pneumonie, atelectazie, atrofie scheletică sau musculară, paralizie a membrelor, ulcere de presiune, contracturi, deformări ortopedice. Una dintre cele mai grave - căderea într-o stare vegetativă permanentă - o comă care durează mai mult de 2-4 săptămâni, în care pacienții au șanse mult mai mici de a ieși din ea.

Tratament

Menținerea respirației și circulației prin: intubație și ventilație, fluide intravenoase și/sau sânge și alte măsuri suplimentare - respirator, terapie cardiovasculară și unele forme de nutriție.

Tratamentul este diferit în funcție de cauza comei - boli de rinichi, boli de ficat, diabet etc.

Reguli generale de tratament

Din motive necunoscute - „Coma Cocktail” - un amestec de tiamină (vit. B1 - poate ajuta la alcoolici sau pacienți înfometați), glucoză și naloxen (antagonist opioid, blocând acțiunea multor medicamente opioide, medicamente și utilizat în tratamentul supradozajelor ).

Corectarea dezechilibrului electrolitic sau a substanțelor toxice - hemodializă renală.

Reducerea presiunii intracraniene

- Hiperventilație - prin creșterea frecvenței și profunzimii respirației - vasoconstricție în creier, încetinirea fluxului sanguin, poate reduce presiunea intracraniană

- Diuretice - pot reduce presiunea creierului prin eliminarea excesului de lichid din creier

- Chirurgie (cu mai mult lichid în ventriculi, adică hidrocefalie

Anticonvulsivante

Antibiotice - dacă coma este provocată de o infecție.

Tratament pentru comă prelungită și stare vegetativă persistentă

După stabilizarea stării pacientului, eforturile personalului medical sunt de a-i menține sănătatea. Pentru a evita pneumonia, atelectazia, decubitul, poziția pacientului trebuie schimbată la fiecare 2-3 ore. Pentru a evita contracturile și deformările ortopedice, utilizați proceduri de fizioterapie. Recent, Wu Stem Cell Medical Center din Beijing, China, a încercat terapia cu celule stem.

Prognoza

Depinde de cauza, severitatea și localizarea afectării neurologice și de durata comei.

Dacă afecțiunea este cauzată de o tulburare metabolică reversibilă și este tratată cu promptitudine, pacientul tinde să se refacă rapid.

Dacă coma este cauzată de o hemoragie cerebrală masivă sau de o tumoră cerebrală mare, prognosticul este slab. Poate dura de la câteva zile la câteva săptămâni. Apoi, unii pacienți se recuperează treptat, alții mor și alții progresează către o stare autonomă persistentă, comă autonomă. Aceasta este o comă profundă fără senzații perceptibile, în care cortexul cerebral este deteriorat cu un trunchi cerebral intact. Pacienții și-au pierdut funcția cognitivă, dar au păstrat respirația, circulația și pot efectua unele mișcări spontane. Starea vegetativă poate dura ani de zile. Cea mai lungă perioadă înregistrată a fost de 37 de ani. Unii pot fi treji și chiar arăta normali, dar pot să nu răspundă la mediul lor.