abdominală

  • Informații
  • Simptome
  • Produse
  • Bibliografie
  • Comentarii
  • Conectivitate

La embolie aortică abdominală și tromboză scăderea sindromului Leriche. Sindromul Leriche, cunoscut și sub numele de boală ocluzivă aortoiliacă, este un produs al aterosclerozei care afectează aorta distală abdominală, arterele iliace și vasele femoropoplitee. Plăcile aterosclerotice obturante apar în aorta infrarenală și arterele iliace, ducând în cele din urmă la ocluzia vasculară parțială sau completă. Plăcile aterosclerotice pot provoca simptome fie prin obstrucționarea fluxului sanguin, fie prin descompunerea și embolizarea fragmentelor aterosclerotice și/sau trombotice în vasele de sânge mai distale. Dacă plăcile sunt suficient de mari pentru a obstrucționa lumenul arterial, există o reducere a fluxului de sânge către membre.

A fost descris pentru prima dată în 1914 de Robert Graman, dar abia mai târziu trio-ul de simptome a fost documentat ca sindrom. Acest lucru a fost făcut de Henri Lerich, un chirurg și fiziolog francez cunoscut acum ca tatăl sindromului menționat anterior. Gradul și localizarea ocluziilor aterosclerotice în raport cu aceste artere determină clasificarea bolii.

Sindromul Leriche este clasificat ca:

  • tip I (limitat la aorta distală abdominală și arterele iliace comune)
  • tip II (în principal aorta abdominală distală cu mărirea bolii în arterele iliace comune și iliace externe)
  • tip III (afectează segmentul aortoiliac și vasele femoropoplitee)

Epidemiologie

Pacienții cu boală arterială periferică pot fi asimptomatici (10%), astfel încât prevalența exactă și frecvența sindromului Leriche sunt necunoscute. Cu toate acestea, prevalența bolilor arteriale periferice este în creștere la îmbătrânirea populațiilor. Prevalența este de 14% la pacienții cu vârsta peste 69 de ani. Boala ocluzivă care afectează segmentul arterial aortoiliac este frecventă la pacienții cu boală arterială periferică și este a doua cea mai frecventă după boala ocluzivă a arterei femurale superficiale.

Etiologie

Ateroscleroza este cea mai frecventă cauză a plăcilor ocluzive în arterele aortei și iliace. Există mai mulți factori de risc pentru dezvoltarea plăcilor aterosclerotice în segmentul arterial aortoiliac. Factorii de risc modificabili pentru ateroscleroză includ hipertensiunea, diabetul, nicotina, hiperlipidemia, hiperglicemia și homocisteina. Factorii de risc persistenți pentru ateroscleroză includ vârsta, sexul, rasa și istoricul familial.

O cauză neobișnuită a obstrucției aortice este boala Takayasu, o arterită nespecifică care poate provoca blocarea aortei abdominale și a ramurilor acesteia. Etiologia bolii Takayasu este necunoscută.

Cauzele bolii embolie și tromboză a arterei abdominale pot fi, de asemenea, infarct miocardic - o sursă de embolie, fibrilație atrială, anevrisme, insuficiență mitrală, endocardită, proteze, traume, comprimarea vaselor de sânge din exterior.

Fiziopatologie

Ateroscleroza este o boală degenerativă extrem de complexă, fără o singură cauză cunoscută. Cu toate acestea, se știe că multe variabile contribuie la dezvoltarea leziunilor aterosclerotice. O teorie populară subliniază că ateroscleroza apare ca răspuns la deteriorarea arterială. Factorii despre care se știe că deteriorează peretele arterial includ:

  • factori mecanici precum hipertensiunea
  • factori chimici precum nicotina, hiperlipidemia, hiperglicemia și homocisteina

Acumularea de lipide începe în celulele musculare netede și macrofage, care apar ca răspuns inflamator la traumatismele endoteliale și începe să se formeze o „bandă grasă” în peretele arterial. Ateromul constă din diferite compoziții de colesterol, esteri de colesterol și trigliceride. Unele plăci sunt instabile și apar fisuri pe suprafața plăcii, expunând trombocitele circulante la elementele interne ale ateromului.

Agregarea plachetară este apoi stimulată. Trombocitele se leagă de fibrină activând receptorul glicoproteinei pe trombocite și se formează un cheag de sânge proaspăt în zona degradării plăcii. Aceste plăci instabile sunt predispuse la embolizare ateromatoasă și/sau la răspândirea cheagurilor, care în cele din urmă pot înfunda lumenul arterial.

Dacă ateromul este suficient de mare pentru a ocupa cel puțin 50% din lumenul arterial, rata fluxului sanguin prin această stenoză poate crește semnificativ. Cerințele de oxigen ale membrului inferior în repaus sunt suficient de scăzute încât nici cu stenoză proximală moderată nu se observă o creștere a vitezei fluxului sanguin. Cu toate acestea, în timpul efortului fizic, deficitul de oxigen care apare la nivelul mușchiului ischemic nu poate fi atenuat din cauza obstrucției proximale a fluxului sanguin. Acest lucru duce la simptome de claudicație.

În cazuri mai avansate, apare ischemia critică a țesutului și apare durerea neuropatică în repaus sau pierderea țesutului. Cu toate acestea, ischemia critică a membrelor este rareori, sau chiar deloc, cauzată doar de boala ocluzivă aortică. De obicei, la pacienții cu ischemie critică a țesuturilor, mai multe segmente arteriale sunt implicate în procesul aterosclerotic ocluziv.

Trei segmente arteriale separate la distanță de partea de susținere viscerală a aortei abdominale pot fi afectate de ateroscleroză după cum urmează:

  • Ateroscleroza de tip I implică doar aorta infrarenală și arterele iliace comune. Vasele distale de arterele iliace comune sunt de obicei normale sau doar afectate minim. Acest model de ateroscleroză este prezent la aproximativ 5-10% dintre pacienții cu boală arterială periferică și este mai frecvent la femei.
  • Ateroscleroza de tip II implică aorta infrarenală și arterele iliace comune și externe și se poate extinde în arterele femurale comune. Acest model este observat la 35% dintre pacienții cu boală arterială periferică.
  • Ateroscleroza de tip III este cea mai severă formă și, din păcate, și cea mai frecventă. Acest model de ateroscleroză include aorta infrarenală și arterele iliace, femurale, poplitee și tibiale.

Tablou clinic

Cel mai frecvent simptom la pacienții cu boală aortoiliacă semnificativă hemodinamic este claudicația (din latină claudicatio „șchiopătarea”). Complexul simptomatic al claudicației este definit ca crampe musculare la nivelul extremităților inferioare, care apar după antrenament și sunt ușurate de odihnă. La fiecare pacient în parte, distanța față de exercițiile la care apare claudicarea este destul de constantă.

Claudicarea apare de obicei mai întâi în mușchii gambei, deși mușchii coapsei și feselor pot fi afectați și atunci când există leziuni proximale mai extinse. Localizarea durerii musculare nu se corelează neapărat cu nivelul de obstrucție arterială. Cu toate acestea, mai multe simptome proximale sunt de obicei asociate cu boala aortică severă.

În funcție de nivelul proximal al obstrucției aortice, sindromul Leriche este împărțit în două tipuri: Leriche scăzut - atunci când acest nivel este distal față de gura Lerelui inferior mezenteric și ridicat - când nivelul ocluziei este între această arteră și arterele renale.

Există o diferență între cele două variante ale sindromului Llorisch în ceea ce privește ischemia arterială - în cea scăzută se exprimă claudicație moderată, în timp ce în cea înaltă există adesea o claudicație invalidantă sau chiar simptome de ischemie critică, care rezultă din excluderea circulației colaterale. în sistemul inferior mezenteric. Durerea claudicală este localizată în principal în mușchii fesieri și coapsei, și mai rar în picioarele inferioare. Un semn clinic important la un procent mare de pacienți cu sindrom Leriche este disfuncția erectilă de origine vasculară (impotență vasculogenă), rezultat al fluxului sanguin redus bilateral de-a lungul internului iliacă. Lipsa pulsului arterial la extremitățile inferioare este un simptom obiectiv tipic al suferinței, deși se găsește și în tromboza bilaterală a arterelor iliace fără obstrucție aortică.

Diagnostic

Diagnosticul bolii embolie și tromboză a arterei abdominale se face după un istoric bun de date ale pacientului și plângerile acestuia, examinarea fizică și instrumentală. Examenul fizic constă în examinare, palpare, percuție și auscultație. Din metodele fizice de examinare sunt stabilite membrele reci, membrele palide, durerea la atingere, pulsul redus și dificil de detectat și altele.

Metodele instrumentale de examinare a pacientului sunt mai informative. Unele dintre cele mai frecvent utilizate metode sunt măsurarea presiunii sistolice a gleznelor membrelor, ultrasunetele Doppler color și arteriografia.

Cercetări de laborator

A fost examinat un profil lipidic seric care include colesterolul total, lipoproteinele cu densitate mică (LDL), colesterolul cu densitate ridicată (HDL) și trigliceridele. În plus, nivelurile de lipoproteine ​​(a) și homocisteină trebuie determinate la o vârstă fragedă sau la pacienții cu antecedente familiale puternice de ateroscleroză la orice vârstă fragedă.

Dacă există antecedente de diabet, trebuie verificat nivelul hemoglobinei glicozilate (HbA1c). Un control excelent al diabetului reduce complicațiile pe termen lung, iar Asociația Americană a Diabetului recomandă în prezent ca HbA1c să fie sub 7%.

Dacă pacientul are antecedente de tromboză în orice segment venos sau arterial sau antecedente familiale de tulburări de coagulare, este necesară o evaluare a hipercoagulabilității. Testele includ timpul de rutină de protrombină (PT), timpul de tromboplastină parțială activată (aPTT), numărul de trombocite, factorul V Leiden, factorul II (protrombina), anticorpul anticardiolipină, proteina C, proteina S și antitrombina III.

Cercetarea imagistică

Aortografia de contrast nu este întotdeauna necesară decât dacă se oferă terapie intervențională (angioplastie transluminală percutanată/stentare sau revascularizare chirurgicală). Creatinina serică este verificată pentru a confirma valoarea inițială înainte de a utiliza substanțe de contrast care pot fi nefrotoxice.

Angiografia tomografiei computerizate este o modalitate excelentă de a planifica tratamentul chirurgical sau endovascular. Are avantajul de a crea imagini tridimensionale ale sistemului arterial care sunt la fel de precise ca cele realizate cu arteriografia convențională a cateterului. Cu toate acestea, utilizarea agentului de contrast iodat este încă necesară pentru a obține imagini în angiografia tomografiei computerizate, deși nu este necesară canulația arterială directă.

Ca alternativă la angiografia convențională, chirurgul poate considera angiografia prin rezonanță magnetică sau cartografierea duplexului arterial ca planuri imagistice definitive pentru operație. Angiografia prin rezonanță magnetică este o metodă excesiv de sensibilă și poate sugera stenoza arterială semnificativă, care pur și simplu nu este prezentă.

Alte teste

Deoarece există o legătură cu boala coronariană la pacienții cu boală arterială periferică, electrocardiografia (ECG) trebuie efectuată chiar și la pacienții fără antecedente de boli de inimă.

Pentru pacienții care iau în considerare o procedură aortică intraabdominală, testele funcției pulmonare sunt importante dacă există istoric de boală pulmonară obstructivă sau dispnee. Adesea rezultatele acestei evaluări preoperatorii semnalează necesitatea schimbării abordării chirurgicale.

Evaluarea cardiacă intensivă preoperatorie este rezervată pacienților cu angină pectorală nou diagnosticată, angină pectorală instabilă sau cu dovezi de disfuncție ventriculară cu ecocardiografie de stres dobutaminică.

Tratament

Tratamentul pacienților cu embolie aortică abdominală și tromboză există două scopuri. Primul și cel mai important obiectiv este reducerea riscului de evenimente vasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral, deces vascular), care apar cu o frecvență alarmant de mare la pacienții cu boală arterială periferică. Al doilea obiectiv al tratamentului este îmbunătățirea simptomelor la acești pacienți cu claudicație și prevenirea amputării la pacienții cu ischemie critică a membrelor. Acesta din urmă este prezent atunci când pacienții prezintă simptome de durere ischemică în repaus, ulcere ale membrelor care nu se vindecă sau gangrenă și acest lucru necesită o evaluare urgentă cu aortografie și revascularizare endovasculară și/sau chirurgicală pentru a preveni pierderea membrelor.

Terapie medicală

În primul rând, factorii de risc trebuie identificați și tratați agresiv. Cei mai importanți doi factori de risc pentru boala arterială periferică sunt fumatul și diabetul. Încetarea completă a fumatului este obligatorie. Reglarea atentă a glucozei serice - obiectivul este un nivel de hemoglobină glicozilată (HbA1c) sub 7%. Scopul controlului hipertensiunii ar trebui să fie tensiunea arterială sub 140/90 mm Hg. Nivelurile de colesterol cu ​​lipoproteine ​​cu densitate mică (LDL) trebuie reduse la mai puțin de 100 miligrame/decilitru, de obicei cu statine.

În plus față de modificarea factorilor de risc, pacienții cu sindrom Leriche ar trebui să primească terapie antiplachetară pe tot parcursul vieții pentru a reduce riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral și deces vascular.

Numeroase studii clinice randomizate prospective confirmă eficacitatea exercițiilor de mers pe jos pentru tratamentul claudicației. Mersul îmbunătățește simptomele claudicației, deoarece enzimele musculare implicate în extracția și absorbția oxigenului devin mai eficiente în timp.

În cele din urmă, doi agenți farmacologici aprobați de Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente, pentoxifilina și cilostazolul, pot ameliora simptomele claudicației cauzate de boala arterială ocluzivă a extremităților inferioare. Pentoxifilina este un derivat al metilxantinei, care acționează ca agent hemoreologic, reducând vâscozitatea sângelui. Din păcate, este eficient doar la 30-40% dintre pacienți și trebuie administrat de trei ori pe zi. Dacă este eficientă, distanța de mers pe jos este doar modest îmbunătățită.

Cilostazol, un inhibitor al fosfodiesterazei III, s-a dovedit a fi mai eficient decât pentoxifilina sau placebo. Mecanismul său de acțiune nu este bine înțeles. Nu trebuie utilizat la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă semnificativă.

Tratament chirurgical

Opțiunile pentru tratamentul chirurgical al sindromului Leriche includ tromboendarterectomia, by-pass aortobifemoral și angioplastia transluminală percutană cu sau fără stentare. Bypass-ul aortobifemoral este preferabil tromboendarterectomiei, în special atunci când este necesară intervenția profundă a arterei pelvine.

Odată cu apariția angioplastiei transluminale percutanate și a stentingului, sunt acum disponibile alternative excelente minim invazive la chirurgia reconstructivă convențională deschisă. Dacă se aplică problemei anatomice adecvate, rezultatele angioplastiei iliace/plasării stentului concurează cu rezultatele chirurgicale deschise. În boala ocluzivă, care afectează difuz segmentul aortic, abordarea chirurgicală deschisă directă oferă în continuare cel mai bun rezultat pe termen lung.