I. Modeva, A. Atanasov, R. Savova

Clinica de endocrinologie, diabet și genetică

SBALDB "Prof. Dr. Ivan Mitev ”, MU - Sofia

Prezentarea a două cazuri clinice din practica Departamentului Diabet în SBALDB „Prof. Dr. Ivan Mitev ”.

Caz clinic 1

KN, băiat, 4 ani și 3 luni. Copilul s-a născut la un termen de 3750 g, perioadă perinatală normală, dezvoltare normală, spitalizare o singură dată la vârsta de 3 ani pentru enterită virală. Fără boală anterioară. Părinții au raportat o masă normală cu o zi înainte de spitalizare, cu o cină târzie la 22 seara, constând dintr-un sandviș cu unt și șuncă. La ora 10 dimineața când încearcă să se trezească copilul este palid, nu răspunde la întrebări în mod adecvat, are un discurs lent, este relaxat, adoarme.

Cercetări de la Departamentul de Urgență pentru Copii din România "NI Pirogov ”: glicemie 2,62 și 2,72 mmol/L, acidoză metabolică cu pH 7,25, BE - 12, HCO3 - 15 mmol/L, cetonurie intensă (+++/10 mmol/L), transaminaze normale, uree, creatinină, electroliți. Analiza toxicologică - rezultat negativ.

Tratament: perfuzie de soluție de glucoză 5% 100 ml, glucoză serică 5% 400 ml,

Cercetări în Departamentul Diabet din SBALDB: Copilul a fost transferat în secție în aceeași zi, la 18:27. Este într-o minte limpede, dar palid, relaxat, fără abateri semnificative în starea somatică și neurologică: înălțime - 110 cm, greutate - 18,8 kg, nutriție normală cu indicele corpului. masa 15,5 (25-50 percentilă). Studii paracliniceвания: acidoză metabolică compensată - pH 7,34, HCO3 - 14 mmol/L, BE - 11 mmol/L; nivel plasmatic de β-hidroxibutirat (β-OH-B) - 5,7 mmol/L (glucoză normală (mg/dL) 36 = 0,7 (normală> 4,0)

Insulină (pmol/L) 51,25

Terapie: Sol. Glucoase 40% 7 ml bolus intravenos unic, Sol. Glucoase 10% 10 ml/oră, 5% glucoză per os, aport de lapte îmbogățit cu o lingură de măsurare făină instantanee din terci pentru bebeluși, incl. noaptea. Inclus din ziua următoare tratament oral cu Diazoxid (Proglycem) 4 x 12,5 mg cu răspuns clinic bun cu corectarea episoadelor de hipoglicemie.

În ciuda corectării hipoglicemiei, atacurile descrise mai sus au continuat și, după modificări EEG obiectivate, a început terapia anticonvulsivantă, la care copilul este încă. Există o întârziere moderată în dezvoltarea psihomotorie, reabilitarea este în curs. Analiza genetică într-un laborator de referință nu izolează o mutație în niciunul dintre cei 9 loci genici responsabili de hipoglicemia hiperinsulinică, iar copilul se află în prezent în acele 40% din cazurile clinice în care nu a fost identificată încă nicio cauză de secreție inadecvată.

Metabolismul glucozei și fisiologia reglării glucozei

Surse de glucoză

Șiperioada absorbantă intestinală - 4-6 ore după mese.

Chglicogenoliza hepatică în caz de înfometare prelungită (de noapte) a glicogenului stocat disponibil, care ocupă până la 5% din volumul ficatului (80-100 g la adulți).

Gluconeogeneza, care începe pe fondul hipoinsulinismului funcțional cu o predominanță a hormonilor contrainsulari, care prin proteoliză și lipoliză furnizează substraturi alanină, lactat/piruvat (din eritrocite) și glicerol pentru sinteza hepatică a glucozei. Rinichii folosesc aminoacidul glutamină pentru a sintetiza glucoza.

Creierul, mușchii, inima și rinichii pot utiliza, de asemenea, o a doua sursă de energie în fața ketoteliului, care este un produs al β-oxidării mitocondriale a acizilor grași după ligoliza trigliceridelor.

Absorbția glucozeioxidare

Rata bazală normală de oxidare a glucozei la:

  • nou-născuți - 4-6 mg/kg/min;
  • sugari și copii mai mari - 3-5 mg/kg/min;
  • adulți - 2 mg/kg/min.

Reglarea glucozeimetabolism

  • reglarea centrală de către neuroni senzitivi hipotalamici corespunzătoare fluctuațiilor concentrației de glucoză, dar nu și altor molecule de zahăr;
  • reglare autonomă - simpatică (activează fibrele adrenergice, suprimă secreția de insulină, stimulează catecolaminele și cortizolul) și parasimpatică (activează pofta de mâncare la nivel central prin ramura hepatică aferentă a nervului vag).

Organisme principale responsabile pentru homeostaza glucozei

  • pancreas - prin echilibrul hormonal insulină/glucagon;
  • ficat - prin echilibrul de stocare sau livrare de glucoză, respectiv. glicogenoliză> gluconeogeneză;
  • mușchii - absorbția glucozei în repaus (insulino-dependentă); absorbția glucozei în timpul activității fizice (non-insulino-dependentă); participarea la gluconeogeneză ca donator de alanină.
  • rinichi - producerea de glucoză prin glicogenoliză/gluconeogeneză; excreție de glucoză/reabsorbție tubulară
  • țesut adipos - stocare de energie (trigliceride), eliberare de energie prin lipoliză> acizi grași + glicerol

Un rol cheie în mecanismele adaptative ale homeostaziei glucozei îl are insulina, cel mai dinamic hormon din corpul uman, ale cărui variații ale concentrației plasmatice de la 0 la 300 μIU/ml și un timp de înjumătățire de 8-10 minute asigură modificări fiziologice în glucoză plasmatică în intervalul îngust de 3,5 - 5,5 mmol/L. Interpretarea și comentarea nivelurilor de insulină plasmatică în afara contextului glucozei care mărește plasma este profund eronată. Valoarea sa absolută poate fi utilizată în formule pentru detectarea hipoglicemiei hiperinsulinice numai dacă valoarea însoțitoare a glicemiei este sub 2,6 mmol/L cu următoarele rapoarte patologice:

2. —————————– 0,6 mmol/L, acidoză metabolică.

Cu toate acestea, în ultimele ore ale zilei, glicemia crescută poate fi detectată din cauza hipoinsulinismului funcțional (în practică am văzut valori de până la 15 mmol/L) cu glucozurie, care imită cetoacidoza diabetică. Afecțiunea se distinge de diabetul zaharat prin datele anamnestice, starea clinică (pielea umedă și mucoasa umedă, lipsa deshidratării), îmbunătățirea clinică rapidă și normalizarea parametrilor de laborator după aportul de zahăr/miere sau perfuzia de soluție de glucoză în caz de incapacitate de a mânca. - 500 ml glucoză 10% = 50 g glucoză = 100 g pâine (2 felii mari).

Cerințele zilnice de carbohidrați sunt: ​​12 g/kg pentru sugari și 6 gr/kg pentru adolescenți.

Recomandările pentru creșterea copiilor cu hipoglicemie ketogenică recurentă includ evitarea episoadelor de foame în timpul infecțiilor, înlocuirea pâinii cu zahăr/miere/sucuri de fructe, limitarea alimentelor grase, micul dejun târziu seara cu paste fără grăsimi (brioșe, biscuiți, paste)).

Defecte metabolice congenitale care duc la hipoglicemie cu cetoză

Apropierea/suprapunerea cu hipoglicemia ketogenică sunt defectele enzimatice ale metabolismului tisular al ketoteliului (acetoacetat) ca combustibil alternativ datorat deficitului de succinil CoA 3-acetoacetat-CoA transferază sau ceto-acetoacetil-CoA.

Metabolismul energiei mitocondriale a ketoteliului din creier, mușchi, miocardul este blocat, ketoteliul se acumulează în periferie, se dezvoltă acidoză metabolică și epuizarea rapidă a depozitelor de glucoză. Cazul clinic 1 citat de noi are probabil o etiologie similară.

Prevenirea hipoglicemiei ketogenice și a defectelor congenitale ale acizilor grași include: evitarea perioadelor de foame; desprerestricționarea importurilor de grăsime (lanț lung); import de mai mulți carbohidrați; supliment de acizi grași cu lanț mediu, carnitină, vitamine, acizi grași esențiali.

Acidemie/acidurie organică

Defectele metabolismului aminoacizilor (leucinoza, aciduria izovalerică, acidemia propionică, acidemia metilmalonică, aciduria etilmalonică) și carbohidrații (galacozemie/galactoză 1-fosfat uridin transferază, pot fi asociate cu intoleranță congenitală de obicei cu cetoză. Au următoarele caracteristici:

  • majoritatea sunt de origine mitocondrială;
  • acumula metaboliți intermediari în celule și plasmă;
  • exercită un efect toxic asupra mitocondriilor și celulelor;
  • reducerea rezervelor de energie;
  • perturba sinteza surselor de energie din precursori;
  • duce la hipoglicemie cu cetoza.

Următoarele organe sunt afectate: creierul, inima, mușchii scheletici, ficatul, rinichii, pancreasul, retina etc..

Caracteristicile clinice generale ale aciduriei organice sunt: ​​forme severe la vârsta neonatală sau stare acută după o perioadă de „sănătate clinică” (forme intermitente); letargie sau comă; hipotensiune musculară și convulsii; apnee/detresă respiratorie; sepsis (E. Coli); miros neobișnuit; icter; hipoglicemie; caracteristici dismorfice; organomegalie; căsătorii cu sânge.

Hipoglicemie fără cetoză

Hipoglicemie cu hiperinsulină

Insuficient pentru nevoile organismului și nivelurile de glucoză din sânge secreția de insulină, ceea ce duce la absorbția crescută a glucozei în țesut (peste 15 mg/kg/min), scăderea glicogenolizei sau reducerea gluconeogenezei și suprimarea sintezei ketoteliale.

Hipoglicemia hiperinsulinică se datorează:

  • Hiperplazie de celule β focale sau difuze (nesidioblastoză), (Fig. 2);
  • Adenoame pancreatice producătoare de insulină;
  • Nou-născut de la o mamă cu diabet în timpul sarcinii;
  • Hiperinsulinism în stresul neonatal;
  • Sindromul Beckwit-Wiedemann, (Fig. 3).

Diagnosticul clinic al hiperinsulinismului congenital: sugari cu hipoglicemie severă persistentă, creștere rapidă în greutate și edem periferic, manifestări neurologice cu convulsii, întârziere a dezvoltării psihomotorii, retard mental și paralizie cerebrală. Nu există cetoză și acidoză metabolică, necesități crescute de glucoză, iar rata de perfuzie este de 6-9 mg/kg/min (până la 15-20) pentru a menține o glicemie> 2,6 mmol/L. Există un răspuns bun la injecția cu glucagon. Poate exista o creștere a amoniacului în unele forme genetice. Diagnosticul de laborator al hiperinsulinemiei se bazează nu numai pe profilul de laborator și clinic specificat, ci și pe dovada hiperinsulinismului cu una dintre formulele de mai sus. Acestea se aplică numai pentru hipoglicemia înregistrată ≤2,6 mmol/L cu testarea concomitentă a insulinei pentru aceeași probă de plasmă.

Sindromul Beckwit-Wiedemann se caracterizează prin anomalii vizibile precum macroglosia, omfalocelul, visceromegalia, canelurile transversale specifice ale pandantivului auricular.

FIG. 2. Un sugar cu hiperinsulinism congenital.

acizilor grași

FIG. 3. Un sugar cu sindrom Beckwit-Wiedemann

  1. A. Macroglosia și microcefalia la nou-născuți.
  2. B.C. Liniile dentificate ale urechilor și o canelură liniară pe pandantul auriculei.
  3. D. Omphalocele.

Tratamentul hipoglicemiei cu hiperinsulină urmărește menținerea glicemiei peste 3,9 mmol/L, tolerarea episoadelor de post - 18-24 ore (pentru sugari) și 24-36 ore (pentru copii 2-3 ani) fără hipoglicemie, asigură o toleranță minimă pentru somnul de noapte.

Tratamentul medicamentos conservator include: Diazoxid (5-15 mg/kg/24 h, x3), Hidroclorotiazidă (7-10 mg/kg/24 h, x2), Somatostatină (20 µg/kg iv; sc x3), Glucagon (1 -10 pg/kg/h iv, 1 mg/d); Ca - inhibitori/Nifedipină (0,25-2,5 mg/kg/24 ore)

Tratamentul chirurgical este necesar în absența unui răspuns la tratamentul conservator cu forme rezistente la Diazoxid: rezecție subtotală (hiperplazie adenomatoasă) și pancreatectomie.

Condiții hipoglicemiante în mod adecvatA secreția de insulină fără cetoză

Tulburare în metabolismul acizilor grași. Este cauzată de aproximativ 20 de defecte metabolice care blochează absorbția energiei grăsimilor și β-oxidarea mitocondrială a acizilor grași. În consecință, acestea nu produc produsul final al descompunerii acizilor grași și un precursor al ketoteliului - acetil coenzima A, nu se furnizează energie și se acumulează metaboliți intermediari toxici (acizi organici). Cele mai proeminente forme sunt:

  • transportul defect al acizilor grași în mitocondrii; deficit de carnitină primară pentru transportul acizilor grași cu lanț lung C≥12, secundar - în aciduria glutarică tip 1, 2, 3;
  • deficit de enzime dehidrogenază în mitocondrii (acildehidrogenazele - AD) pentru acizi grași cu diferite lungimi de varice: AD cu lanț scurt (SCAD |, AD cu lanț mediu (MCAD), AD cu lanț lung (LCAD), AD cu lanț foarte lung (VLCAD).

Glucoza este singura sursă de energie, lipsind ketoteliul.

Defect în ketogeneză la 3-hidroxi-3-metilgla utilizat deficit de CoA sintetază. Cu acest defect, sinteza hepatică a ketoteliului este imposibilă cu prezența substratului Acetil-coenzima A și, din nou, nu există o sursă de energie alternativă la glucoză. Acest grup de afecțiuni congenitale ale metabolizării grăsimilor afectate cu hipoglicemie necetogenă apare ca insuficiență hepatică severă, afecțiuni apropiate de sindromul Reye, encefalopatii, hipotensiune musculară, rabdomioliză și cardiomiopatie în deficitul de carnitină și deficitul de LCAD.

Tratamentul hipoglicemiei

Hipoglicemie ușoară

Hipoglicemia ușoară este asociată cu un nivel scăzut de zahăr din sânge în laborator, simptome obiective subiective sau vizibile în conștiința conștientă și/sau atunci când pacientul se poate ajuta singur (de exemplu în diabetul zaharat).

  • aport de zahăr de 0,3 g/kg până la 15 g la pacienții adulți;
  • mic dejun cu carbohidrați cu lanț lung (pâine);
  • evitarea zahărului inclus în alimentele grase (smântână, ciocolată) din cauza golirii gastrice întârziate.

Hipoglicemie severă

Prin definiție, în diabetul zaharat, hipoglicemia severă este asociată cu incapacitatea pacientului de auto-îngrijire sau atunci când există manifestări clinice ale neuroglucopeniei.

  • 40% glucoză intravenoasă 1 ml/kg;
  • Glucagon 5-1,0 mg i.m., s.c;
  • perfuzie prelungită de 10% Sol. Glucoase/glucoase serice 5%.

Consecința clinică a hipoglicemiei severe este edemul cerebral (vărsături, cefalee, modificări ale conștiinței în comă, tonus muscular crescut, reflexe patologice, pupile dilatate, papile perineale, convulsii simple sau stare epileptică).

Tratamentul edemului cerebral este:

  • Manitol - 0,5-1,0 g/kg picurare rapidă;
  • Furantril 1 mg/kg i.v., i.m;
  • Humanalbumin (la discreție);
  • Dexametazonă, Urbazonă;
  • Monitorizarea funcțiilor vitale și a gradului de comă;
  • Tratamentul stării epileptice conform unui protocol;
  • Gata pentru respirație asistată.

În defectele congenitale ale metabolismului, corectarea permanentă a sindromului hipoglicemiant depinde de dieta aplicată, care în unele cazuri poate fi o dietă cu conținut scăzut de carbohidrați (ca în deficitul de piruvat dehidrogenază) cu lapte selectat cu conținut redus de anumiți aminoacizi., etc.