Сн. Михайлова

gastrointestinale

Clinica de imunologie clinică cu Banca de celule stem, Spitalul Universitar „Alexandrovska”, Departamentul de Imunologie Clinică, Universitatea de Medicină - Sofia

Introducere

Deficiențele imune primare (PID) la copii sunt tulburări genetice rare, dar severe ale sistemului imunitar. Pe lângă compromiterea mecanismelor de apărare ale organismului, PID se poate manifesta prin afectarea diferitelor organe și sisteme din corpul uman, inclusiv tractul gastro-intestinal., tabelul 1. În formele lor severe, acestea conduc la o susceptibilitate crescută la infecții grave și chiar la moarte în copilăria timpurie. În formele sale mai ușoare, PID se poate manifesta mai târziu - în timpul adolescenței sau la adulți, cu semne și simptome relativ discrete. Deoarece PID imită adesea boala gastro-intestinală, copiii cu patologie gastro-intestinală atipică, inclusiv eșecul terapiei convenționale, trebuie evaluați pentru prezența unei tulburări imune primare subiacente și trebuie instituit un tratament adecvat.

Complicațiile PID din tractul gastro-intestinal (GIT) se datorează următorilor factori: infecție, proces autoimun, inflamație necontrolată, tumori maligne și complicații ale intervenției terapeutice.

Tabelul 1. Manifestări gastrointestinale și hepatice ale bolilor primare de imunodeficiență, conform clasificării PID.

Deficiența moleculelor HLA clasa II,

* CMV - virusul Citomegalo

** IPEX (Disregulare imună, polendocrinopatie, enteropatie), disregulare imună, polendocrinopatie, enteropatie

*** Virusul EBV Epstein-Barr

Cele mai frecvente manifestări gastrointestinale în diferite deficiențe imune

Deficiență selectivă de IgA

Deficitul imunitar variabil total (CVID)

Acesta este al doilea cel mai frecvent PID. Se caracterizează prin disfuncție a imunității umorale cu limfocite B scăzute, hipogamaglobulinemie și/sau răspuns afectat al anticorpilor la infecții și vaccinare. Persoanele afectate suferă de infecții respiratorii recurente, diaree cronică și manifestări autoimune. Diareea cronică este cea mai frecventă manifestare a GIT și poate fi singura manifestare a CVID. Factorii care contribuie includ: tulburarea asemănătoare celiacei, infecția cu Giardia lamblia, supraaglomerarea bacteriană și rareori limfomul intestinului subțire. Studiile histopatologice ale intestinului subțire cu CVID arată de obicei atrofia furcilor în absența infiltrării cu celule plasmatice. Giardia lamblia este un agent patogen tipic care se dezvoltă în intestinul subțire al pacienților cu CVID și provoacă crampe abdominale, balonare și diaree apoasă. În ciuda terapiei empirice cu metronidazol, remisiunea pe termen lung este rar realizată din cauza recurenței frecvente a infecției.

Enteropatia autoimună este o altă formă de CVID în care se observă autoanticorpi împotriva enterocitelor, contribuind în continuare la diaree cronică. Hiperplazia limfoidă nodulară datorită incapacității de a forma foliculi de celule B este, de asemenea, frecventă în CVID. Se manifestă prin polipi sau noduli multipli în intestinul subțire, care ar putea fi găsiți atât în ​​stomac, cât și în colon. Colita CVID diferă de alte forme de colită. În multe feluri, imită colita ulcerativă distructivă. În examinarea biopsiilor histopatologice, se observă de obicei infiltrarea inflamatorie a limfocitelor și macrofagelor, precum și supraexprimarea apoptozei; cu toate acestea, granuloamele și celulele gigant lipsesc. Principalele mecanisme implică probabil un defect al celulelor T și un fenomen autoimun, astfel încât administrarea intravenoasă de imunoglobuline intravenoase singure nu este suficientă pentru controlul simptomelor. În acest caz, steroizii și alți agenți imunosupresori fac obiectul alegerii.

Gastrita atrofică și aclorhidria au fost raportate la aproximativ 50% dintre pacienții cu CVID. La ei, riscul de a dezvolta cancer gastric este semnificativ crescut (de până la 50 de ori!), Iar infecția concomitentă cu Helicobacter pylori contribuie la această complicație. Pacienții cu CVID prezintă un risc de 30 de ori mai mare de limfom cu celule B cauzat de virusul Epstein-Barr. Prin urmare, monitorizarea endoscopică periodică este esențială, în special pentru pacienții cu scădere în greutate și/sau anorexie. Patologia hepatică, incluzând ciroză biliară primară și hepatită autoimună, la acești pacienți duce la niveluri persistente crescute de enzime hepatice. Cauza rămâne necunoscută, dar probele de biopsie prezintă modificări periportale ușoare sau granuloame. Potrivit unui studiu, 43% dintre pacienții cu CVID prezintă teste anormale ale funcției hepatice, în principal fosfatază alcalină crescută. Hiperplazia regenerativă nodulară care duce la hipertensiune portală și colestază a fost găsită la 35% dintre pacienții cu teste anormale ale funcției hepatice.

Agammaglobulinemia legată de X

Modificările din GIT sunt foarte asemănătoare cu cele ale CVID.

Sindromul IPEX

Sindromul IPEX (deficit imunitar legat de X, polendocrinopatie, enteropatie) este cauzat de o mutație a genei FOXP3 care codifică un represor transcripțional și un modulator cheie al funcției de reglare a celulelor T. Această imunodeficiență rară se manifestă, de asemenea, prin diferite afecțiuni ale pielii și autoimunitate, precum și susceptibilitate la infecții enterococice și stafilococice. Diareea este un simptom observat la aproape toți pacienții. Începe foarte devreme și poate chiar să preceadă hrănirea, deteriorându-se față de aceasta din urmă. Restricția glutenului și nutriția parenterală îmbunătățesc minim prognosticul. Examinările histopatologice ale intestinului subțire au evidențiat atrofia severă a furcilor și eroziunea mucoasei cu infiltrate limfocitare de submucoasă sau lamina propria. Întârzierea dezvoltării fizice a acestor copii este de obicei rezultatul enteropatiei și al malabsorbției. Se consideră că întârzierea creșterii începe prenatal, iar bebelușii se nasc adesea cahectici. Fără transplant de celule stem hematopoietice sau imunosupresie, prognosticul până la sfârșitul primului an este extrem de nefavorabil.

Sindromul hiper IgM

Acest sindrom se datorează alterării recombinării claselor de imunoglobuline și se caracterizează prin IgM normale sau ridicate și imunoglobuline mici sau nedetectabile din clasele IgG, IgA și IgE. Au fost descrise diferite cauze moleculare care duc la fenotipuri diferite, inclusiv defecte ale ligandului CD40, moleculei CD40, factorului nuclear-κB (NEMO) și altele. Predomină infecțiile tractului respirator superior și inferior, de obicei cauzate de Pneumocystis jiroveci. Alte manifestări clinice frecvente sunt diareea cronică, afectarea ficatului și neutropenia. Hiperplazia limfoidă este, de asemenea, caracteristică. Pacienții au stomatită ulcerativă, gingivită și ulcere rectale, care se datorează probabil neutropeniei. Jumătate dintre pacienții cu sindrom hiper IgM suferă de probleme GIT, în special diaree prelungită din cauza infecțiilor cu Cryptosporidium parvum, Giardia lamblia, Salmonella și Entamoeba histolytica. Au fost raportate alte cauze neinfecțioase ale diareei, cum ar fi IBD și hiperplazia nodulară intestinală. Implicarea ficatului se exprimă prin colangită sclerozantă (C. parvum) cu ciroză ulterioară și insuficiență hepatică. Incidența cancerului tractului biliar este, de asemenea, crescută.

Boala granulomatoasă cronică (CGD)

Exemplele discutate mai sus reprezintă un grup de PID care se pot prezenta cu manifestări GIT, colita asemănătoare IBD fiind un exemplu evident. Pe de altă parte, există un nou concept potrivit căruia IBD, în special boala Crohn, are o tulburare genetică care duce la un defect imunitar în funcția macrofagelor.

Deficiențe imune combinate severe (TKID)

Angioedem ereditar (HAE)

Boli autoinflamatorii

In concluzie

Gastroenterologii nu sunt de obicei implicați în prezentarea și diagnosticarea pacienților cu PID. Cu toate acestea, ignorarea PID-urilor cu simptome GIT prezintă riscul ca acestea să rămână nerecunoscute și, prin urmare, netratate. Diagnosticul precoce al PID și complicațiile intestinale și hepatice însoțitoare îmbunătățesc semnificativ calitatea vieții pacienților afectați și permit un tratament adecvat și în timp util. Deoarece modificările sistemului digestiv pot fi prima manifestare a deficienței imune, este imperativ să suspectăm PID la orice pacient cu diaree care nu răspunde și/sau malabsorbție. Infecțiile oportuniste sau anormale în prezența suspectată de IBD sugerează necesitatea evaluării imunologice.