N. Miteva, Tsv. Tsvetanova, V. Todorova, N. Kaleva

Departamentul de Pediatrie, Universitatea de Medicină - Plovdiv

Formulele pentru calcularea tensiunii arteriale (TA) în copilărie sunt:

  • pentru sistolică - 102 + (0,6 x ani) mmHg;
  • pentru diastolic - 63 + (0,4 x ani) mmHg.

Hipertensiunea arterială (AH) este definită ca tensiune arterială sistolică sau diastolică peste percentila 95 pentru sexul, vârsta și înălțimea relevantă.

hipertensiune

Clasificarea AH secundar în copilărie

Incidența AH la copii este în creștere - de la 2 la 4,5% în ultimii ani, iar în majoritatea cazurilor este asociată cu obezitatea. Hipertensiunea secundară este mai frecventă la copiii mai mici ca urmare a bolii reno-vasculare sau reno-parenchimatoase (78-80% din cazuri), a bolii endocrine (11% din cazuri), a bolilor de inimă (2% din cazuri), pulmonare și colab. ., masa. 1.

Masa. 1. Clasificarea etiologică a AH secundar în copilărie.

AH de origine endocrină

Feocromocitele și paragliomul sunt printre cele mai rare cazuri de supraproducție endocrină de catecolamine AH în copilărie, reprezentând doar 0,5 până la 2% din cazurile de hipertensiune arterială secundară la copii. Acest lucru necesită, în caz de etiologie neclară a AH, excluderea inițială a mai multor cauze mai frecvente ale valorilor crescute ale tensiunii arteriale, înainte de a ne gândi la aceste boli relativ rare, fig. 1.

FIG. 1. Algoritm în caz de suspiciune de hipertensiune arterială de origine endocrină.

Hipertensiune endocrină și feocromocitom

Feocromocitomul este o tumoare a celulelor cromafinei care produce, acumulează, metabolizează și excretă catecolamine și derivații acestora. Aproximativ 80-85% dintre tumori apar din medulla suprarenală și doar 10-15% - din țesutul cromafin extraadrenal (paraganglioame). La copii, există de obicei ereditatea bolii (40-80%). Vârsta medie pentru manifestarea clinică a fost între 11 și 13 ani, cu o prevalență de la bărbat la femeie de 2: 1. Atât feocromocitoamele, cât și paraganglioamele pot apărea sporadic sau ca parte a unui sindrom ereditar (24%) - MEN 2A, MEN 2B, neurofibromatoză tip 1, sindrom von Hippel-Lindau, sindroame paragangliom-feocromocitom (SDHx).

Tabloul clinic este divers și se poate manifesta prin:

  • Hipertensiune arterială excesivă, care la copii este constantă (până la 90% din cazuri), însoțită de cefalee (aproximativ 67%);
  • Mai puțin frecvente în copilărie - tahicardie paroxistică și aritmie;
  • Palpitații, transpirație, greață, înroșire (47-57%);
  • Anxietate, scădere în greutate, tulburări vizuale (dezlipire de retină);
  • Poliurie, polidipsie;
  • Tremururi, convulsii, encefalopatie hipertensivă.

Feocromocitomul este un „mare imitator”, deoarece clinica este foarte diversă. Simptomele pot depinde de tipul de hormon secretat: la persoanele cu tumori care produc epinefrină - hipoglicemie și șoc hipotensiv (datorită producției excesive de catecolamină și șoc circulator), în timp ce tumorile secretoare de dopamină sunt de obicei asimptomatice, ducând la diagnostic. În prezența paraganglioamelor nefuncționale cu localizare în cap sau gât, sunt posibile plângeri de disfagie, răgușeală a vocii, tulburări de auz și durere din masa tumorii.

Contrar credințelor din trecut despre așa-numita „regulă a 10” pentru feocromocitom și paragangliom (10% ereditate, 10% malignitate, 10% extraadrenală și 10% localizare bilaterală), se dovedește că numele lor de familie este mult mai mare. Conform celor mai recente date (din 2017) din Registrul europen-american de feocromocitom și paragangliom (EAPPR) a celor 164 de copii diagnosticați cu feocromocitom/paragangliom, în 80% din cazuri există o predispoziție genetică cu o mutație genetică corespunzătoare. Motivul acestei dovezi este complex și se datorează în mare măsură screeningului crescut pentru astfel de mutații. Gradul de malignitate variază de la 12-47%.

In masa. 2 prezintă sindroamele care pot fi asociate cu feocromocitom/paragangliom.

Masa. 2. Sindroame asociate cu feocromocitom/paragangliom

Feofromocitomul ca parte a sindromului von Hippel-Lindau are un fenotip extrem de noradrenergic din cauza lipsei sintezei de epinefrină. Diagnosticul se face pe baza standardului auriu - valori crescute ale norepinefrinei în plasmă și urină (teste cu cea mai mare specificitate și sensibilitate), deoarece rezultatele de peste 4 ori peste limita superioară a normalului sugerează o probabilitate mare de tumoră . Boala are un mecanism de moștenire autosomal dominant. Tumora este de obicei intraadrenală, iar la aproximativ 50% dintre pacienți este bilaterală. Metastazele pot apărea în mai puțin de 5% din cazuri. De obicei, aceste tumori se găsesc întâmplător - în timpul examinărilor preventive anuale sau în căutarea altor tumori care fac parte din sindrom. Prin urmare, atunci când sunt găsite, acestea sunt mici și adesea nu sunt vizualizate prin imagistică. Trebuie avut în vedere faptul că aproximativ 80% din feocromocitoamele din sindromul von Hippel-Lindau găsite întâmplător sunt asimptomatice și nu duc la hipertensiune.

Dacă se suspectează AH cu feocromocitom/paragangliom, este necesar să se urmeze un anumit algoritm de comportament, fig. 2.

FIG. 2. Algoritm de comportament în caz de suspiciune de feocromocitom/paragangliom

Studiul catecolaminelor (epinefrină, norepinefrină și dopamină) în plasmă și urină de 24 de ore, precum și a acidului vanililmandelic în urină a fost abandonat datorită sensibilității și specificității scăzute. În prezent este recomandat un studiu al metaboliților catocolinelor, metanefrinelor și normetanefrinelor. Procesele metabolice fără legătură cu tumoarea produc acid vanililmandelic, ceea ce reduce sensibilitatea la diagnostic. În schimb, secreția de metanefrine libere în plasmă este constantă și independentă de eliberarea de catecolamine (care sunt secretate sporadic), care este standardul de aur pentru diagnostic. În cazurile de metaboliți ai catecolaminelor plasmatice ușor crescute, se efectuează un test de supresie a clonidinei.

Tratamentul cu feocromocitom

Tratamentul feocromocitomului este operativ - cu rezecție totală a masei tumorale, de preferință laparoscopic. Pregătirea preoperatorie se efectuează pentru a preveni complicațiile intraoperatorii cu crizele hipertensive - se utilizează alfa-blocante (de preferință neselective - Fenoxibenzamină sau selective - Prazosin, Doxazosin) și inhibitori ai tirozin kinazei. Pentru a evita reacțiile adverse la medicamente la alfa-blocante, beta-blocantele pot fi necesare în unele cazuri (compensarea tahicardiei reflexe prin antagonismul receptorilor alfa-2). Se recomandă efectuarea unui examen ecocardiografic pentru a exclude cardiomiopatia dilatată din hipertensiunea cronică indusă de catecolamină. Pacienții sunt lăsați pe o dietă bogată în sare și aport de lichide, de cel puțin 1,5 ori mai mult după începerea alfa-blocantului.

Caz clinic

Un băiat de 9 ani cu afecțiuni recurente de cefalee cu o frecvență medie de o dată pe lună (tensiunea arterială nu a fost încă măsurată). Copilul este internat la Clinica de Pediatrie de la Spitalul Universitar „St. Georgi ”, ca motiv specific pentru spitalizare este febra de grad scăzut, dureri de cap severe persistente și obstrucție nazală, însoțite de palpitații și dublă vărsături.

La internare, tensiunea arterială a fost măsurată la 168/100 mmHg. A fost găsit un istoric familial de feocromocitom - un tată cu sindrom von Hippel-Lindau dovedit (heterozigot al mutației p.Arg167Trp, caracteristic fenotipului 2C cu feocromocitom bilateral, operat de patru ori). Având în vedere mecanismul autosomal dominant al moștenirii părintești, se propune efectuarea de teste genetice asupra copilului, care însă nu sunt efectuate. Din examinările paraclinice efectuate la internare, s-au stabilit următoarele: sindrom inflamator-biologic (leucocitoză cu neutrofilie, VSH accelerată, CRP crescută) și date radiologice pentru sinuzita maxilară bilaterală cu sinuzită etmoidală pe stânga. Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale vizualizează formarea tumorii a glandei suprarenale drepte, fig. 3. RMN efectuat confirmă diagnosticul.

FIG. 3. Formarea tumorală a glandei suprarenale drepte.

În timpul șederii sale în secție, copilul rămâne subfebril în primele zile. Crizele hipertensive au fost raportate de mai multe ori fără auto-medicare. Terapia cu antibiotice a început să controleze infecția intercurentă, precum și terapia antihipertensivă cu alfa-blocant. După controlul febrei și stabilizarea valorilor tensiunii arteriale, copilul a fost trimis pentru tratament chirurgical la Sofia. Se prescrie cu îmbunătățire clinică și paraclinică.

În cursul procesului de vindecare, cortizolul testat în urină are valori de peste 4 ori peste limita superioară a normalului. Acest lucru ridică suspiciunea de feocromocitom izolat sau feocromocitom care co-secretă ACTH. Acesta din urmă este destul de rar - mai puțin de 1% din cazuri cu feocromocitom, de obicei co-secretant ACTH sau precursorii acestuia. Recunoașterea unei astfel de tumori este importantă, deoarece nerecunoașterea acesteia poate duce la consecințe fatale - criză hipertensivă în timpul intervenției chirurgicale și insuficiență suprarenală acută în perioada postoperatorie timpurie. Există cazuri izolate în literatura de specialitate în care clinica principală este fie Cushing, fie feocromocitom, dar nu ambele. În același timp, cortizolemia de stres în cursul infecției de vindecare nu poate fi exclusă în acest stadiu.

Din păcate, din cauza șederii scurte a copilului în clinică pentru a-l îndruma rapid pentru tratament chirurgical, planul de diagnostic și tratament nu a fost finalizat.