Potrivit datelor Federației Internaționale a Diabetului (MDF) din 2019, peste 500.000 de persoane trăiesc cu diabet diagnosticat în Bulgaria, iar alte 150.000 au diabet fără să știe - boala afectează aproximativ 10% din populația în vârstă și îi conferă o semnificație socială imensă.

orale

Diabet zaharat (DM) este un sindrom al metabolismului afectat, care se caracterizează prin hipoglicemie datorată deficitului absolut de secreție de insulină, eficienței biologice reduse a insulinei sau ambelor. Există practic patru tipuri de diabet: diabetul de tip 1, diabetul de tip 2, MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) și diabetul gestațional.

Medicamente antidiabetice orale

Medicamente antidiabetice orale sunt utilizate pentru tratamentul ZDT 2 (diabet non-insulinodependent). În ZDT2, secreția de insulină este prezentă, dar scăzută (cu aproximativ 20%), rezistența la insulină a țesuturilor este puternic exprimată. Cauzele frecvente sunt obezitatea și predispoziția genetică. Nediagnosticat și netratat, ZDT 2 duce la multe complicații grave: cardiovasculare, polineuropatie, retinopatie, insuficiență renală.

Medicamentele antidiabetice orale pot fi împărțite în următoarele grupe principale, în funcție de caracteristicile lor farmacodinamice:

  • Sensibilizatori pentru insulină: Biguanide, Glitazonele
  • Furnizori: Sulfaniluree (SUP), Meglitinide, inhibitori DDP-4
  • Inhibitori ai absorbției glucozei: Inhibitori a-glucozidazei și inhibitori SGLT2
  • Alții: Agoniști ai receptorilor de dopamină-2, medicamente colesevelam, probiotice, terapie cu testosteron

În ceea ce privește farmacocinetica, medicamentele antidiabetice orale prezintă o mare asemănare - au o bună resorbție a SCT, sunt metabolizate în ficat și excretate în urină (glitazonele - în bilă). Legarea proteinelor plasmatice variază.

Grupuri de droguri

Biguanide - Metformin

  • Mecanism de acțiune - Îmbunătățește sensibilitatea la insulină printr-un efect asupra acțiunii insulinei. Crește suprimarea mediată hepatic a producției hepatice de glucoză în ficat, inhibând în principal gluconeogeneza.
  • Efecte pozitive - Îmbunătățește controlul glicemic. Reduce HbA1c cu o medie de 1-2%. Efect asupra greutății corporale. Efect benefic asupra stării lipidelor. Efect pozitiv asupra stării cardiovasculare. Carcenoprotecție.
  • Efecte secundare - ADR din partea GIT: greață, vărsături, diaree. Riscul apariției acidozei lactice și a deficitului de vitamina B12.

Glitazonele - Pioglitazonă, Roziglitazonă

  • Mecanism de acțiune - Reduceți rezistența la insulină și controlați hiperglicemia acționând asupra unui receptor gamma nuclear.
  • Efecte pozitive - Efect de lungă durată asupra hiperglicemiei comparativ cu EMS. Îmbunătățesc direct sensibilitatea la insulină. Reduceți țesutul adipos visceral. Îmbunătățiți profilul lipidic.
  • Efecte secundare - Retenție de lichide - risc de umflare. Reacții adverse la pacienții cu insuficiență cardiacă - clasa a III-a, a IV-a funcțională. Creșterea greutății corporale. Risc crescut de fracturi osoase. Riscul de cancer al vezicii urinare.

Preparate cu sulfaniluree (SUP) - Gliclazidă, Clibenclamidă

  • Mecanism de acțiune - Acțiune directă asupra secreției de insulină de către celulele beta pancreatice.
  • Efecte pozitive - Scăderea eficientă a zahărului din sânge.
  • Efecte secundare - Risc de hipoglicemie. Creșterea moderată în greutate. Rezistența secundară la medicamente asociată cu deteriorarea funcției celulelor beta.

Meglitinide - Repaglinidă, Nateglinidă

  • Mecanism de acțiune - Creșteți secreția de insulină din pancreas.
  • Efecte pozitive - Secretagogi de insulină cu acțiune rapidă. Un control mai bun al nivelului de zahăr din sânge postprandial. Eficacitate și tolerabilitate similare cu cele ale SUP.
  • Efecte secundare - Risc de hipoglicemie.

Inhibitori DPP-4 - Sitagliptin, Vildagliptin

  • Mecanism de acțiune - Activarea peptidelor intestinale eliberate ca răspuns la alimente: GLP-1, GIP.
  • Efecte pozitive - Stimularea secreției de insulină ca răspuns la aportul de alimente și suprimarea secreției de glucagon.
  • Efecte secundare - Cefalee, risc de a dezvolta nazofaringită și pancreatită.

Inhibitori ai α-glucozidazei - Acarboză, Miglitol

  • Mecanism de acțiune - Inhibitor alfa-glucozidazei. Întârzie absorbția glucidelor și scade nivelul de glucoză postprandial.
  • Efecte pozitive - Controlul nivelului de zahăr din sânge postprandial. Nu există risc de hipoglicemie. Date despre beneficiile cardiovasculare.
  • Efecte secundare - Probleme GIT - diaree, dureri abdominale. Contraindicații pentru clearance-ul creatininei sub 25 ml/min/1,73 m2.

Inhibitori SGLT2 - Dapagliflozin, Empagliflozin, Canagliflozin

  • Mecanism de acțiune - Îmbunătățește controlul glucozei la pacienții cu ZDT2 prin reducerea absorbției sale renale.
  • Efecte pozitive - Scăderea zahărului din sânge. Pierderea de calorii și modificările în greutate. Efect asupra tensiunii arteriale.
  • Efecte secundare - Risc de hipoglicemie. Posibile infecții ale tractului urinar și infecții genitale fungice ca o consecință a glucozuriei.

Indicații și contraindicații

Metformin

Metformina este medicamentul de elecție în tratamentul diabetului de tip 2 nou diagnosticat. A fost descris pentru prima dată în literatura științifică în 1922 de Werner și Bell. În 1957 Jean Stern a folosit mai întâi metformina pentru a trata diabetul. Datorită unor SAL și în special a acidozei lactice, a fost retrasă din utilizare în Europa și Statele Unite. În 1995, după o revizuire a profilului său de siguranță, a fost reintrodus în Statele Unite și apoi în multe alte țări. Astăzi în Bulgaria sunt înregistrate 14 nume comerciale ale Metforminului și un număr mare de preparate combinate cu alte medicamente antidiabetice orale. Metformina se administrează de 2-3 ori pe zi și este adecvată în special pentru pacienții supraponderali cu rezistență la insulină.

Metformina este utilizată atât la pacienții cu ZDT2, cât și în scopuri profilactice, la pacienții cu rezistență extremă la insulină și la ZDT-1 în combinație cu insulina. Metformina este, de asemenea, utilizată pentru a trata sindromul ovarului polichistic asociat cu rezistența la insulină a țesutului ovarian.

Contraindicațiile pentru utilizarea sa sunt insuficiența hepatică și renală, insuficiență vasculară decompensată, IMA, infecții severe, cetoacidoză diabetică, sarcină și alăptare, alcoolici, deficit de vitamina B12, cu 3 zile înainte de operația cu anestezie generală, 1-2 zile de studiu cu administrare parenterală a agenților de contrast.

Pioglitazonă și Roziglitazonă

Al doilea grup de sensibilizatori sunt glitazonele - Pioglitazona și Roziglitazona. În 2010 Agenția Europeană pentru Medicamente întrerupe Roziglitazona, iar utilizarea sa în Statele Unite este limitată. Pioglitazona poate fi utilizată ca monoterapie sau în asociere cu Metformin, SUP sau insulină pentru a trata ZDT2. Pioglitazona poate afecta, de asemenea, sindromul ovarului polichistic.

Preparate cu sulfaniluree (SUP)

Primul grup de secretagogi - sulfoniluree (SUP) - este împărțit în două generații:

  • Prima generație - Tolbutamidă, clorpropamidă și tolazamidă
  • A doua generație - Glibenclamidă, Glipizidă și Gliclazidă.

La 5-10% dintre pacienți există o lipsă a efectului inițial al aplicării SUP - rezistență primară. La un alt grup de pacienți după utilizarea pe termen lung, cu succes a SUP, există o pierdere a efectului în ciuda dozelor maxime de medicamente - rezistență secundară. EMS poate fi combinat cu biguanide, inhibitori de alfa-glucozidază, tiazolidindione și insulină în tratamentul ZDT2.

Sunt contraindicați pacienții cu ZDT1, cetoacidoză diabetică, diabet pancreatogen, femeile însărcinate și care alăptează, predispuse la hipoglicemie (cu afecțiuni hepatice și renale), infecții severe sau traume. În combinație cu unele medicamente, există un risc crescut de apariție a hipoglicemiei: beta-blocante, antifungice, inhibitori MAO, sulfonamide salicilați, cloramfenicol, claritromicină, în timp ce atunci când este utilizat împreună cu altele există riscul pierderii controlului glicemiei: diuretice, diuretice, corticosteroizi, antipsihotice atipice, fenotiazine.

Meglitinide

Al doilea grup de secretagogi - meglitinidele - sunt potrivite la pacienții cu un stil de viață activ și faza inițială a bolii, precum și la pacienții mai în vârstă în combinație cu biguanide sau glitazone, dar NU cu SUP. În tratamentul cu meglitinide, regula „există mâncare - există o tabletă; fara mancare - fara tableta ".

Riscul de hipoglicemie este crescut de combinațiile de meglitinide cu inhibitori ai CYP3A4 precum Ketoconazol, Itraconazol, Fluconazol, Eritromicină și Claritromicină, iar efectul opus apare atunci când este administrat concomitent cu inductori ai CYP3A4, cum ar fi barbiturice și Rampampine.

Inhibitori ai peptidei dipeptidil-4

Inhibitorii dipeptidil peptidazei-4 sunt utilizați la pacienții cu ZDT2 în asociere cu Metformin și/sau SUP și/sau TZD, care nu au obținut un control metabolic adecvat la doze maxime de medicamente orale.

Sunt contraindicate la pacienții cu ZDT1, la pacienții cu cetoacidoză diabetică, la pacienții cu ZDT2 cu rezerve de insulină epuizate secundar. Nu este recomandat la pacienții cu boală renală severă sau la pacienții dializați, boli gastrointestinale sau hepatice severe, în caz de reacții de hipersensibilitate la substanța activă sau excipienți. Toxicitatea asupra funcției de reproducere este disponibilă atunci când este administrată în doze mari la animale. Nu există date privind utilizarea la femeile gravide și care alăptează.

Inhibitori de alfa-glucozidază

Inhibitorii alfa-glucozidazei sunt utilizați la pacienții nou diagnosticați cu ZDT2 la care glicemia postprandială nu este controlată doar de dietă; la pacienții adulți polimorbizi și la pacienții supraponderali ca urmare a tratamentului cu EMS sau insulină. Pot fi utilizate și la pacienții cu insuficiență hepatică și renală (CLCR> 25 ml/min). Sunt adecvate pentru pacienții cu toleranță redusă la carbohidrați, ca profilactic. Se iau în timpul meselor.

Contraindicațiile pentru utilizarea lor sunt după cum urmează: nu se aplică la pacienții cu hipersensibilitate la acarboză și/sau excipienți, boli care pot fi exacerbate prin creșterea formării de gaze în intestin (sindromul Roemheld, hernii mari, ileus, ulcere intestinale), la pacienții cu insuficiență renală severă - Inhibitori selectivi competitivi ai transportorului glucozei de sodiu CLCR 2

Impresionarea comunității medicale și farmaceutice este cea mai recentă clasă de medicamente antidiabetice orale - inhibitori competitivi selectivi ai transportorului de sodiu-glucoză 2 (inhibitori ai co-transportorului de sodiu-glucoză-2 sau inhibitori ai SGLT-2). SGLT-1 și SGLT-2 sunt principalii transportatori de glucoză în rinichi, primii implicați și în transportul galactozei. SGLT-1 se găsește, de asemenea, în mușchiul scheletic, ficat, plămâni și creier, iar SGLT-2 - numai în tubii renali proximali.

Primul astfel de medicament a fost Phlorazin, un inhibitor neselectiv al SGLT-1 și SGLT-2 descris în secolul al XIX-lea de Josef von Mering. Lucrările la dezvoltarea sa au fost suspendate din cauza simptomelor gastrointestinale severe pe care le provoacă. Noua generație de medicamente din acest grup farmacologic (Dapagliflozin, Empagliflozin, Canagliflozin) este complet selectivă pentru sistemul de transport SGLT-2. Utilizarea medicamentelor din acest grup este considerată o nouă strategie care poate afecta tulburarea fiziopatologică subiacentă asociată cu hiperglicemia, dar poate reduce și complicațiile însoțitoare ale sensibilității la insulină. Inhibitorii SGLT-2 promovează, de asemenea, reducerea greutății. Sunt contraindicați în insuficiența renală.

Terapii alternative

Dintre agenții non-farmacologici care îmbunătățesc sensibilitatea celulară la insulină, a existat recent un interes în utilizarea probioticelor, care restabilesc echilibrul microflorei intestinale și ulterior reduc nivelurile de citokine proinflamatorii implicate în patogeneza rezistenței la insulină.

Sunt de interes studiile privind utilizarea testosteronului la bărbații hipogonadali, ceea ce duce la creșterea sensibilității celulare la insulină și la reducerea obezității. Există dovezi considerabile care sugerează o legătură între scăderea nivelului de testosteron plasmatic și ZDT2 și rezistența la insulină. Bărbații hipogonadiști prezintă un risc mai mare de a dezvolta diabet.

Efectele agonistului dopaminic Bromocriptina și Colesevelam, în care s-a demonstrat empiric o scădere moderată a hemoglobinei glicate, sunt neclare. Mecanismul de acțiune este necunoscut pentru ambele medicamente, ceea ce limitează utilizarea lor în practica clinică.

Scopul suprem

Scopul tuturor abordărilor terapeutice moderne în diabetul de tip 2 este de a oferi un control rapid și rapid al hiperglicemiei, care va rămâne optimă pentru o perioadă lungă de timp în timpul tratamentului. Standardul de aur pentru evaluarea controlului glicemic la persoanele cu diabet zaharat este hemoglobina glicată (HbA1c). Acesta oferă informații despre nivelul mediu de zahăr din sânge pentru cele trei luni care preced testul.

Alte teste majore pentru diabet sunt glucoza plasmatică randomizată, glucoza plasmatică în repaus și testul de toleranță orală la glucoză (OGTT). Pe baza istoricului luat și a statutului stabilit și în funcție de nivelurile indicatorilor, se determină regimul de tratament al pacientului. De exemplu, la pacienții cu PDT2, nivelurile de HbA1c 6% –7%, netratate până în prezent, este inițiată monoterapia cu medicamente antidiabetice orale, cu monitorizare și titrare ulterioară a medicamentelor la fiecare 2-3 luni. La niveluri mai ridicate de hemoglobină glicată, se utilizează regimuri de tratament combinate, care pot fi intensificate în continuare cu insulină într-o formă de dozare diferită.

  • Lora Miroslavova Markova, Universitatea de Medicină - Sofia
  • Data publicării: 15.06.2020.