patologie

Glomerulonefrita cu membrană este o boală caracterizată prin depuneri imune subepiteliale și formarea proeminențelor perpendiculare ale unui material similar cu membrana bazală glomerulară pe partea sa exterioară - așa-numitele „vârfuri”. Deoarece nu există celule inflamatorii de obicei în această glomerulopatie și în unele sau multe cazuri nu există inflamație locală, ci captarea complexelor imune, unii autori preferă să utilizeze denumirea de glomerulopatie membranară sau nefropatie membranara. Cu toate acestea, prezența imunoglobulinelor, a complementului și a complexului care atacă membranele sugerează un proces inflamator.

Nefropatia membranară este mai frecvent o boală primară sau idiopatică, dar pare a fi o boală secundară altor afecțiuni, în special infecții, neoplasme și lupus eritematos sistemic. În aproximativ 25% din cazuri, boala este secundară, care este mai mare decât procentul la copii și pacienți vârstnici. Descoperirile histopatologice nu permit diferențierea între formele primare și secundare, cu toate acestea, unele caracteristici microscopice (hipercelularitate, semilune) și descoperirile imunopatologice (acumulări complementare care arată activarea căii clasice: C1q, C4) permit forme secundare discutabile.

Nefropatia membranară este cea mai frecventă cauză a sindromului nefrotic la caucazieni adulți (glomeruloscleroza focală și segmentară este cea mai frecventă la pacienții afro-americani și spanioli. Această boală cauzează aproximativ 21-35% din cazurile de sindrom nefrotic la adulți. Boala prezintă mai mult. frecvența la bărbați, la un raport de bărbați/femei 2: 1.

Prezența imunoglobulinelor (Ig) și a componentelor complementului în pereții capilari și morfologici susțin conceptul că nefropatia membranară este mediată de complexele imunologice. Nu se cunosc etiologia și originea antigenilor care o provoacă. Există ipoteze care sugerează că depozitele provin din complexe imune circulante și altele care sugerează formarea in situ cu anticorpi circulanți care recunosc antigeni nativi în pereții capilari sau antigeni străini depuși mai devreme acolo.

Cel mai probabil, nefropatia membranară este o boală eterogenă, deși un numitor comun poate fi că podocitele oferă ținte antigenice pentru formarea in-situ a depozitelor imune glomerulare.

Nefropatia membranară este cauzată de formarea unui complex imunitar în glomerul. Complexele imune se formează prin legarea anticorpilor de antigeni din membrana bazală glomerulară. Antigenii pot face parte din membrana bazală sau pot fi depuși în altă parte prin circulația sistemică.

Complexul imunitar servește ca activator care declanșează un răspuns de la complexele C5b-C9, care formează un complex care atacă membranele de pe celulele epiteliale glomerulare. Acest lucru, la rândul său, stimulează eliberarea de proteaze și oxidanți din celulele mezangiale și epiteliale, deteriorând pereții capilari, făcându-i permeabili. În plus, celulele epiteliale par să secrete și un mediator necunoscut care reduce sinteza și proliferarea nefrinei.

În nefropatia membranoasă, în special în cazurile cauzate de hepatită virală, nivelurile serice de C3 sunt scăzute. Ca și alte cauze ale sindromului nefrotic (de exemplu, glomeruloscleroza focală segmentară sau boala cu modificări minime), se știe că nefropatia membranară predispune persoanele afectate să dezvolte embolie pulmonară. În special, nefropatia membranară crește acest risc mai mult decât alte cauze ale sindromului nefrotic, deși cauza este încă neclară.

Caracteristica se schimbă în nefropatie membranara sunt în pereții capilari glomerulari. Faza inițială a glomerulopatiei este marcată de depuneri granulare subpepiteliale: în partea exterioară a membranei bazale glomerulare, între aceasta și citoplasma podocitelor. Inițial, aceste depozite nu generează o reacție și, prin urmare, este incredibil că sunt detectate prin microscopie cu lumină. În unele cazuri, depozitele sunt suficient de mari pentru a fi observate prin microscopie cu lumină cu colorare cu triclor. Ele apar fucsinofile (roșii), uneori localizate omogen, și la exteriorul membranei bazale (Figura 1). În secțiunile tangențiale ale membranei bazale glomerulare, cu colorare metenamină-argintie, în unele cazuri se pot observa pete sau deschideri foarte mici. Ele corespund depresiilor care decurg din depozitele subpepiteliale, mai bine observate cu un microscop electronic cu scanare. Această fază a evoluției nefropatiei membranare se numește stadiul I. Diagnosticul poate fi omis dacă nu există imunofluorescență sau microscopie electronică. Aceste depozite sunt imune și vor fi pozitive pentru IgG și, în majoritatea cazurilor, pentru C3, în plus, sunt dense în electroni.

În stadiul II, descoperirile histologice cu microscopie ușoară permit un diagnostic mai ușor. Arhitectura glomerulară este păstrată, iar pereții capilari apar comprimați cu pete de rutină (Figura 2). Celularitatea nu crește de obicei, iar lumina capilară este suficientă. Există formarea unui material similar cu cel al membranei bazale glomerulare (deși cu o compoziție diferită), care este proiectat perpendicular pe aceste „vârfuri” (Figura 3). Aceste „vârfuri” apar ca răspuns la depozite și le înconjoară treptat. Acest material este compus din colagen de tip IV și componente necolagenice: laminină, proteoglicani și vitronectină și poate proveni din mediatori produși de podocite sau un alt mecanism care stimulează modificările membranei bazale glomerulare. În unele secțiuni, spațiile sau găurile care produc depuneri imune în aspectul extern al membranei bazale glomerulare sunt bine observate. În unele cazuri, aceste deschideri au o formă neregulată care conferă un aspect lucios membranei glomerulare de bază. În unele cazuri, se detectează proliferarea celulară segmentară. În alte cazuri, vor exista leziuni sclerozante segmentare și focale.

Pe măsură ce procesul se accelerează, materialul care formează „vârfurile” crește și ocolește complet depozitele, formând astfel noi straturi ale membranei bazale glomerulare, lăsând depozitele care s-au acumulat în acest material. Depozitele sunt acum observate intramembrane și cu pereți capilari de culoare argintie pot avea aspectul unui "rozariu". Acest punct al evoluției modificărilor glomerulare este cunoscut sub numele de stadiul III. Depozitele rămân pozitive cu imunomarcarea, deși sunt treptat mai puțin electronice (Figura 4).

În stadiul IV, membrana bazală glomerulară este comprimată inegal, fără prezența unor depozite sau găuri cu densitate de electroni. În această etapă, depozitele sunt considerate a fi absorbite, lăsând acest tipar incorect. În aceste cazuri, diagnosticul este menținut de prezența altor zone cu leziuni de stadiul II sau III.

Stadiile histopatologice sunt progresive, totuși, deși prezintă o oarecare asociere cu evoluția clinică a bolii, nu există o relație perfectă între stadiu și prognostic. Remisiile sunt posibile în fiecare dintre aceste etape, iar progresia către insuficiență renală cronică este descrisă în etapele I și II. Nu este clar dacă aceste etape se dezvoltă pe perioade de timp, mai mult sau mai puțin definite.