R. Pancheva 1, M. Georgieva 2

nutriția

1 Departamentul de Igienă și Epidemiologie, Facultatea de Sănătate Publică,

MU "Prof. Dr. Paraskev Stoyanov ”, Varna

2 Spitalul Universitar „St. Marina ”, Varna

Bolile inflamatorii intestinale (IBD), inclusiv boala Crohn (CD), colita ulcerativă (UC) și IBD neclasificat (IBD-U), sunt boli intestinale cronice și recurente care cauzează dureri abdominale, diaree, sângerări rectale și pierderea în greutate. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că părinții acestor pacienți cred că dieta ar atenua starea copilului lor, ceea ce îi face dispuși să excludă anumite alimente din meniul lor.

Un număr din ce în ce mai mare de publicații științifice susține necesitatea unei atenții speciale pentru nutriția și dieta copiilor cu IBD. De fapt, relația dintre nutriție și IBD acoperă mai multe domenii, inclusiv: în primul rând, sprijinul nutrițional pentru pacienții subnutriți, în al doilea rând, utilizarea nutriției enterale exclusive (EEN) ca terapie primară pentru tratamentul CD și, în al treilea rând, rolul nutrienților specifici ca factor de risc.pentru dezvoltarea bolii [1].

Există diferențe mari în ceea ce privește comportamentul alimentar și recomandările copiilor, iar majoritatea medicilor dezaprobă utilizarea de rutină a dietelor specifice pentru pacienții cu IBD [2]. Factorii dietetici pot avea efecte benefice sau dăunătoare. Sfaturi de bază privind evitarea anumitor alimente fără echilibrarea dietei cu alternativele recomandate pot reduce cantitatea totală de calorii, macronutrienți și micronutrienți furnizați și astfel pot contribui la malnutriție și la deficiențe nutriționale specifice la copiii cu IBD [3, 4].

Recent, pe baza cunoștințelor tot mai mari despre eficacitatea EEN în inducerea remisiunii la copiii cu CD, s-au făcut mai multe încercări de a identifica noi regimuri terapeutice pentru tratamentul dietetic al IBD la copii. Cu toate acestea, până acum, în afară de utilizarea EEN, majoritatea liniilor directoare pentru „cele mai bune dovezi medicale” nu recomandă utilizarea unei diete specifice în tratamentul IBD [5].

Evaluarea nutriției

Istoria alimentelor. Este nevoie de o evaluare regulată a aportului alimentar la copiii cu IBD?

Afirmație: Evaluarea aportului de alimente și a aportului de nutrienți ar trebui să fie o parte integrantă a urmăririi pacienților cu IBD în copilărie.

Ce metodă de estimare a consumului de alimente este preferabilă și cât de des trebuie aplicată?

Afirmație: Se recomandă un jurnal dietetic de 3-5 zile (HD) pentru a evalua aportul alimentar.

Aspecte practice: Nicio metodă actuală de estimare a aportului alimentar nu poate oferi o imagine completă a aportului alimentar în timp. Atunci când monitorizați pacienții cu IBD, opțiunea ideală este să repetați 3 până la 5 zile de HD (pentru evaluare calitativă și cantitativă) de două ori pe an la copiii mai mici și o dată pe an la adolescenți atunci când medicul curant și/sau nutriționistul consideră acest lucru adecvat.

Antropometrie, compoziție corporală, pubertate. Care este importanța și etiologia malnutriției?

Afirmație: Malnutriția și creșterea liniară afectată pot fi markeri ai activității bolii; recuperarea lor ar trebui considerată ca un scop curativ.

Compoziția corpului este afectată la copiii cu IBD?

Afirmație: Masa corporală slabă este redusă la copiii cu IBD, în special CD. Această deficiență poate persista după remisiunea clinică.

Aspecte practice: Efectul unei intervenții asupra compoziției corpului ar trebui să fie inclus ca rezultat al tratamentului în studiile clinice.

Pubertate. Sunt IBD asociate cu dezvoltarea pubertară întârziată?

Afirmație: IBD poate fi asociată cu dezvoltarea pubertară întârziată.

Aspecte practice: Pubertatea trebuie evaluată în mod regulat la copiii de la 10 ani și cel puțin o dată pe an în timpul vizitelor de urmărire până la pubertate.

Cum și când se determină starea nutrițională și se măsoară creșterea?

Afirmație: Scorul Z pentru greutate, înălțime și indicele de masă corporală (IMC) pentru vârstă trebuie utilizat pentru a evalua starea nutrițională la fiecare vizită la o clinică specializată. Creșterea reflectă evoluția bolii și trebuie evaluată la fiecare 6 luni prin măsurarea scorului Z pentru rata de creștere sau SDS pentru creșterea pentru vârstă.

Aspecte practice: Măsurătorile antropometrice trebuie reprezentate în diagrame adecvate de creștere. Rata de creștere depinde de stadiul pubertății. Prin urmare, ambele trebuie definite simultan.

Macronutrienți și necesități energetice în IBD

Există nevoi crescute de energie și macronutrienți (proteine, grăsimi și carbohidrați) în IBD în copilărie?

Afirmație: Nu există dovezi suficiente că pacienții pediatrici cu IBD au cerințe crescute de energie și macronutrienți în comparație cu copiii sănătoși.

Aspecte practice: În caz de aport insuficient, se recomandă consiliere dietetică. Aportul total de energie poate fi crescut individual prin creșterea aportului alimentar și a îmbogățirii alimentelor. Dacă acest lucru nu este suficient, poate fi recomandat un aport suplimentar de alimente enterale sau o creștere a densității calorice. Atunci când nevoile nu pot fi satisfăcute prin hrănirea orală, poate fi inițiată hrănirea cu sânge nazogastric pentru a asigura o nutriție adecvată.

Există o nevoie crescută de proteine ​​la copiii cu IBD?

Afirmație: Cerințele de proteine ​​ale copiilor cu IBD în remisie sunt similare cu nevoile unei populații sănătoase. În timpul reapariției bolii, necesarul de proteine ​​poate fi crescut.

Aspecte practice: În timpul fazei active a bolii cu stare nutrițională slabă, pierderea în greutate sau întârzierea creșterii, se poate recomanda inițial creșterea aportului de proteine ​​cu cel puțin 25% sau până când creșterea se îmbunătățește.

Oligoelemente, minerale și vitamine

Oligoelemente (zinc, seleniu)

Afirmație: Din cauza datelor insuficiente, nu este recomandată măsurarea de rutină sau suplimentarea zincului și seleniului la copiii cu IBD.

Aspecte practice: Deficitul de zinc semnificativ clinic este rar la copiii cu IBD. Este rezonabil să se evalueze starea zincului în episoadele prelungite de diaree (> 4 săptămâni). Când se constată deficiența de zinc, un curs scurt (2-4 săptămâni) de zinc oral este de obicei suficient pentru a restabili nivelurile serice adecvate.

Minerale (fier, magneziu, calciu)

Afirmație: Suplimentarea cu fier este recomandată la toți copiii cu IBD atunci când există anemie cu deficit de fier pentru normalizarea nivelurilor de hemoglobină și a depozitelor de fier. Suplimentarea orală cu fier este eficientă la pacienții cu IBD cu anemie ușoară (> 10 g/dL) și markeri inflamatori negativi. Suplimentarea intravenoasă cu fier este metoda preferată de suplimentare pentru copiii cu IBD activă clinic. Copiii cu IBD trebuie monitorizați pentru recurența deficitului de fier, deoarece acest lucru poate indica o activitate persistentă a bolii.

Din cauza datelor insuficiente, măsurarea de rutină sau suplimentarea magneziului nu sunt recomandate la copiii cu IBD. Măsurarea nivelurilor de magneziu trebuie luată în considerare la copiii cu diaree prelungită (> 4 săptămâni) și la cei cu risc de sindrom de hrănire.

Aportul de calciu trebuie controlat la copii și adolescenți cu IBD și trebuie suplimentat aportul scăzut de calciu.

Aspecte practice: Suplimentarea orală cu fier este asociată cu niveluri ridicate de intoleranță și, prin urmare, lipsa de conformitate. Suplimentarea venoasă este mai bine tolerată și superioară tratamentului oral, în special în IBD activ cu hemoglobină scăzută de 20 cm și UC cu fumat. Este recomandat ca vitamina B12 să fie administrată intramuscular copiilor cu IBD cu dovezi ale deficitului de vitamina B12.

Aspecte practice: Deficitul clinic semnificativ de folat este rar la copiii cu IBD. Cu toate acestea, având în vedere riscul crescut în comparație cu copiii sănătoși, se sugerează ca fie folatul seric, fie celulele roșii din sânge să fie măsurate cel puțin o dată pe an, sau dacă macrocitoza este prezentă în absența tiopurinei. Un supliment de folat de 1 mg/zi este de obicei suficient pentru a suplini deficitul de folat în termen de 2 până la 3 săptămâni; cu toate acestea, nevoia de acid folic la copiii cu CD nu a fost definită. Pacienții cu CD cu rezecție ileală terminală> 20 cm prezintă cel mai mare risc de deficit de vitamina B12. Pacienții cu rezecție ileală distală de peste> 60 cm au nevoie de un supliment B12 pe tot parcursul vieții. Pacienții cu rezecție ileală distală extinsă sau deficit clinic de vitamina B12 ar trebui să primească 1000 mg de vitamina B12 injectabilă zilnic timp de 1 săptămână și apoi săptămânal până la îmbunătățirea clinică, urmată de injecții periodice în funcție de nivelurile de acid metilmalonic.

Nutriția ca terapie primară pentru IBD

Cât de eficientă este nutriția parenterală (PN) în obținerea remisiunii la copiii cu IBD?

Afirmație: PN nu ar trebui să fie utilizat ca mijloc de realizare a remisiunii în CD-ul copilăriei.

Aspecte practice: PN trebuie utilizat numai atunci când nutriția orală sau enterală este insuficientă pentru a satisface nevoile nutriționale ale pacienților sau când nutriția enterală este contraindicată. În cazurile selectate în care nutriția enterală nu poate fi utilizată, PN poate juca un rol de terapie de întreținere în perioada preoperatorie la copiii supuși unei intervenții chirurgicale elective. PN este mai scump și ridică probleme de siguranță decât EN.

Care este eficacitatea nutriției enterale exclusive (EEN) în inducerea remisiunii CD pediatrice?

Afirmație: EEN are aceeași eficacitate ca steroizii orali în realizarea remisiei la copiii cu CD lumenal activ. EEN poate fi reutilizat în cursul bolii în caz de recidivă.

Tipul formulei și metoda de administrare: Se recomandă utilizarea unui aliment enteric polimeric standard cu un conținut moderat de grăsimi, cu excepția cazului în care există alte probleme (de exemplu, alergie la proteinele din laptele de vacă).

Aspecte practice: Nu există dovezi că sursa alimentară de proteine ​​afectează eficacitatea EEN. Inițial, alimentele enterale trebuie administrate pe cale orală. Tubul nazogastric poate fi utilizat atunci când nu se realizează o administrare orală adecvată.

Durata și reintroducerea alimentelor: EEN este recomandat pentru o perioadă de cel puțin 8 săptămâni.

Aspecte practice: Încă nu există dovezi suficiente pentru a recomanda un regim standard de reintroducere. În absența unor dovezi, se propune o reintroducere treptată a alimentelor cu o reducere simultană a aportului de energie pentru o perioadă de 2 până la 3 săptămâni.

Localizarea și comportamentul unei afirmații de boală: EEN trebuie recomandat în toate cazurile de boală activă a mucoasei, indiferent de localizarea bolii în tractul digestiv.

Aspecte practice: Nu există dovezi suficiente pentru a recomanda un EEN pentru boala orală sau perianală izolată și pentru manifestări extraintestinale.

Care este eficacitatea EEN în menținerea remisiunii CD a copilăriei?

Afirmație: Nu există dovezi ale utilizării EEN ca terapie de întreținere. Aspecte practice: Datorită aderenței foarte dificile la o astfel de dietă, EEN nu trebuie considerată o opțiune pentru terapia de întreținere pe termen lung.

Care este eficacitatea EEN în realizarea și menținerea remisiunii UC în copilărie?

Afirmație: EEN nu este eficient în inducerea și menținerea remisiunii UC.

Care este eficacitatea EEN pentru vindecarea mucoasei în CD?

Afirmație: EEN promovează vindecarea mucoasei, precum și îmbunătățirea transmurală.

Care sunt rezultatele pe termen lung ale EEN?

Afirmație: EEN îmbunătățește starea nutrițională și calitatea vieții. În prezent, nu există dovezi suficiente pentru a demonstra că EEN îmbunătățește sănătatea oaselor pe termen lung.

Nutriție parțială enterală (PEN)

PEN este definit ca aportul unui aliment enteral lichid echilibrat, în timp ce continuați să consumați o dietă nerestricționată sau de eliminare.

Care este eficacitatea PEN în realizarea remisiunii la CD la copii?

Afirmație: PEN fără terapie medicamentoasă nu trebuie utilizat pentru a obține remisia.

Aspecte practice: PEN fără tratament medicamentos nu este eficient în obținerea remisiunii la majoritatea pacienților. Se poate lua în considerare adăugarea de alimente enterice polimerice standard în plus față de terapia convențională de inducție.

Care este eficacitatea PEN pentru menținerea remisiunii CD?

Afirmație: PEN este o opțiune de tratament pentru menținerea remisiunii la pacienții selectați cu o evoluție ușoară a bolii și cu un risc scăzut de recurență.

Care este doza zilnică optimă și durata recomandată de PEN pentru menținerea remisiunii CD la copii?

Afirmație: Nu se cunoaște cantitatea zilnică optimă și durata PEN pentru ca acesta să fie eficient.

Aspecte practice: Un curs pe termen lung sau pe termen scurt de PEN, pe lângă o dietă normală sau specifică nerestricționată, poate fi oferit pe o perioadă lungă de timp pacienților în remisie care nu urmează alt tratament de întreținere pentru CD.

In concluzie

Interacțiunea complexă a dietei cu sistemul imunitar al gazdei (direct sau indirect prin microbiota intestinală) este o parte cheie în dezvoltarea inflamației cronice, un semn distinctiv al IBD. Când ne uităm la IBD și la dietă, există două aspecte diferite: în primul rând, identificarea tiparelor/obiceiurilor alimentare înainte de boală care prezintă un risc de a dezvolta IBD la persoanele susceptibile și, în al doilea rând, identificarea factorilor nutriționali care influențează starea inflamatorie a pacienților. Datele epidemiologice sau de cohortă care indică substanțe nutritive specifice ca factori de risc pentru dezvoltarea IBD sunt adesea utilizate ca dovezi circumstanțiale pentru a recomanda intervenții nutriționale specifice pentru tratamentul IBD.

Bibliografie:

Miele E, Shamir R, Aloi M, Assa A, Braegger C, Bronsky J, de Ridder L, Escher JC, Hojsak I, Kolaček S, Koletzko S. Nutriția în boala inflamatorie intestinală pediatrică: un document de poziție în numele Inflamatorului de la Porto Grupul de boli intestinale al Societății Europene de Gastroenterologie Pediatrică. Hepatologie și nutriție. Jurnal de gastroenterologie și nutriție pediatrică. 2018 apr 1. 66 (4): 687-708.