Dr. N. Petrov, Dr. St. Vasileva, Dr. Gr. Neofiți

Introducere
Otita medie cu revărsat (cunoscută și sub denumirea de otită seroasă, „lipiciul urechii”, OME - otita medie cu revărsare) este prezența revărsării în urechea medie în absența semnelor acute de infecție. Otita medie cu revărsat apare cel mai adesea după otita acută. Mai puțin frecvent, rezultă din obstrucția trompei lui Eustachian fără o infecție clinică anterioară. La copii, din cauza episoadelor frecvente de otită acută, în primii ani de viață, revărsatul din urechea medie poate persista ani de zile. Singura manifestare clinică este pierderea auzului conductivă, care poate rămâne nerecunoscută mult timp. Cu toate acestea, pierderea auzului pentru perioade lungi de timp în timpul primilor și formativilor de viață poate afecta dezvoltarea vorbirii. În literatura de specialitate sunt raportate o incidență mai mare a ejaculării la copiii care frecventează grădinița. Vârful bolii este observat între al doilea și al treilea an de viață și în lunile de iarnă ale anului.

Etiologie
Cele mai frecvente bacterii izolate din scurgerea urechii în otita medie acută sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae și Moraxella catarrhalis - ele reprezintă 85% din cauzele infecțiilor acute ale urechii.
Mai puțin frecvent, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, enterobacteriile gram-negative și anaerobii au fost izolate. Când revărsatul persistă mai mult de trei luni, predomină speciile Pseudomonas.
Niciun agent cauzal bacterian nu a fost izolat la 30% din exemplarele de timpanocenteză testate. În 15-20% din cazuri, alături de bacterii, virusurile sunt izolate - cel mai adesea sincițiale respiratorii și virusuri gripale.
Relația infecție virală-bacteriană este în discuție. Se crede că virusurile potentează suprainfecția bacteriană prin afectarea funcției trompei lui Eustache.

Factori predispozanți
Numeroase studii epidemiologice au concluzionat că factorii de mediu afectează incidența otitei medii. Boala este mai frecventă la bebelușii hrăniți cu suzetă în poziție orizontală, la copiii care frecventează grădinița, la alergii, la familiile cu statut socio-economic scăzut, prezența fumătorilor în casă etc. Se acceptă și predispoziția ereditară (părinți cu otită medie cu revărsat în copilărie).

Istoricul medical
Otita medie urmează aproape întotdeauna otita medie acută. Cu toate acestea, revărsatul la nivelul urechii medii poate fi prezent fără o otită medie acută anterioară, ca în cazul otitei seroase după barotraumatism.
În 40-50% din cazurile documentate de otită medie cu revărsat la copii, boala a fost descoperită accidental în timpul unei examinări de către un specialist ORL. Unii părinți caută ajutor în legătură cu pierderea auditivă suspectată a copilului lor. Observă că copiii măresc prea mult volumul televizorului, urmăresc mișcarea buzelor vorbitorului atunci când comunică și, când au spatele vorbitorului, își pun adesea întrebarea: „Ce?”. Cu toate acestea, aceste simptome nu sunt permanente și nu indică prezența unui revărsat în urechea medie.
Pacienții adulți cu otită medie cu revărsat raportează o senzație de plenitudine și/sau presiune în ureche („de parcă ar fi bumbac în ea”), o senzație de lichid în mișcare și pierderea auzului. Plângerile de durere sunt rare. Ei raportează adesea că problema a apărut în timpul unei infecții a tractului respirator superior, în timp ce călătorea cu avionul, scufundări sau în timpul unui atac de alergie.

stare
Otoscopia standard este o opțiune de screening, dar o examinare exactă a membranei necesită utilizarea unui microscop.

serioasă

La microotoscopie, lichidul seros pătrunde în membrană în cavitatea urechii medii.
Membrana este adesea tulbure, cu un reflex luminos încețoșat sau lipsă și redusă, la o lipsă de mobilitate, în testul Valsalva. Nu există semne de inflamație - roșeață, bombardare a canalului, etanșarea membranei etc. (Fig. 1).
În caz de retenție prelungită a revărsatului în ureche, datorită presiunii negative formate, se observă proeminența procesului lateralis mallei și medianizarea umbo-ului pe fondul lipsei de mobilitate a membranei în proba Valsalva (Fig. 2).

La copii, otita medie cu revărsat este adesea combinată cu hipertrofia adenoidelor, mai rar a amigdalelor palatine. Otita medie prelungită și recurentă cu revărsat este o prioritate la copiii cu hipertrofie severă a amigdalelor și adenoizilor.
Descoperiri suplimentare - concha nazală edematoasă și/sau hipertrofică, picurare postnasală, rinoree, ochi apoși etc.

La pacienții cu otită seroasă prelungită și recurentă cu tratament dificil, motive precum:
• Procesul de îmbrățișare în epifaringe.
• Malformații congenitale care afectează trompa Eustachian și permeabilitatea acestuia.
• Dischinezie ciliară.
• Deficiențe de IgG.
• Tumori în cavitatea nazală.
• Manifestarea sinonazală a fibrozei chistice.


Cercetare obiectivă
• Timpanometrie - Clasificarea Liden-Jerger pentru tipurile de curbe timpanometrice este larg acceptată în practica clinică (Fig. 3). Pentru otita medie cu revărsat, timpanograma de tip B este tipică.


FIG. 3. Clasificarea Liden-Jerger a tipurilor de curbe timpanometrice.

Timpograma:
Tipul A - presiune normală în urechea medie.
Tipul AD - susceptibilitate crescută a membranei timpanice (observată în caz de întrerupere a lanțului osicular).
Tipul AS - „întărirea” sistemului urechii medii (miringoscleroză sau otoscleroză).
Tipul B - mobilitate redusă sau deloc a TM (sugerează prezența revărsării în urechea medie).
Tipul C - presiune negativă în urechea medie și retragerea TM.
Tipul D - hipermobilitatea sistemului de conducere a urechii (membrana timpanică dimerică sau luxația osiculelor auditive).

• Audiometrie - pierderea auzului conductiv.

În absența posibilității de a efectua timpanometrie și audiometrie, se utilizează pneumotooscopie - mobilitate redusă sau lipsă a membranei timpanice.

Tratament
În aproximativ 75-90% din cazurile de otită seroasă acută, consecință a otitei medii acute, recuperarea spontană se observă pe o perioadă de trei luni. În aceste cazuri, nu este necesară nicio terapie decât tratamentul adecvat al otitei medii acute și monitorizarea pacientului.
Cazurile cu otita seroasă cronică (HSO) sunt cele care necesită tratament activ direcționat, în majoritatea cazurilor intervenție chirurgicală.

Tratament conservator
1. Modificări comportamentale:
• Evitați fumatul pasiv.
• Evitați hrănirea artificială - alăptați copiii atunci când este posibil.
• Evitați hrănirea în poziție orizontală, indiferent dacă hrana este de la suzetă sau naturală.
• Evitați contactul cu mulți copii, în special la grădiniță.
• Evitați contactul cu copii despre care se știe că au otită medie cu revărsare.
2. Autoinsuflarea și masajul pneumatic al membranei - beneficiul aplicării lor este documentat pe baza studiilor clinice.

Tratamentul medicamentos
• Antibiotice - întrucât otita medie cu revărsat demonstrează prezența bacteriilor patogene, tratamentul cu antibiotice este justificat.
- Antibiotice de primă linie - potențate cu inhibitor de beta-lactamază amoxicilină sau ampicilină.
- Cefalosporinele de a doua generație intră în plan secund.
- În caz de non-răspuns, ca a treia alegere - cefalosporine de generația a treia și chinolone fluorurate.
• Corticosteroizi - O serie de studii clinice au concluzionat că utilizarea corticosteroizilor nazali topici pentru o perioadă mai lungă de timp este eficientă și justificată în otita medie severă cu revărsare. Utilizarea steroizilor orali este inadecvată.
• Decongestionantși - sub formă de spray-uri topice și picături nazale, sunt potrivite pentru o perioadă scurtă de timp numai în prezența congestiei severe în nas.
• Antihistaminice- antihistaminicele previn degranularea mastocitelor, ceea ce reduce umflarea mucoasei, obstrucția nazală și creșterea producției de mucus.
• Mucolitice - conform datelor din literatură, efectul lor este comparabil cu cel al placebo.

Eliminarea factorilor de risc
• Îndepărtarea formațiunilor din epifaringe (adenoidectomie).
• Operații pentru restabilirea integrității palatului (palatoplastie).
• Altele - amigdalectomie, intervenții chirurgicale pentru normalizarea respirației nazale etc.


Tratament chirurgical

3. Miringotomie cu laser sau cauter de radiofrecvență potrivit pentru cazuri mai ușoare. Oferă o deschidere în membrana timpanică până la 1-2 luni.
4. Mastoidectomie - opiniile despre implementarea sa sunt contradictorii. Implementarea sa este justificată în:
• Otoree pulsantă persistentă, în ciuda utilizării BT și a terapiei medicamentoase adecvate.
• Aprofundarea atelectaziei membranei timpanice. Buzunare de retragere.
• Formarea colesterolului prin granulom sau colesteatom.


Concluzie
Având în vedere tendința otitei seroase acute la recuperare spontană, comportamentul de așteptat și văzut poate fi întreprins în absența factorilor de risc.


Factorii de risc care necesită tratament chirurgical imediat sunt:

• Aprofundarea atelectaziei, retragerea membranei timpanice (Fig. 4).
• Hipoacuzie auditivă concomitentă.
• Hipoacuzie bilaterală cu conducere audio peste 40 db.
• Probleme cu formarea vorbirii și comunicarea.
• Otita medie acută recurentă.

Principala metodă chirurgicală pentru tratamentul HSO este miringotomia cu inserție BT.
Starea pacientului trebuie monitorizată la fiecare două luni după inserarea BT.