colangiocarcinomului

Colangiocarcinoamele sunt malignități ale căilor biliare care pot apărea în ficat și căi biliare extrahepatice care se termină în fiola lui Vater. Ele apar în trei zone anatomice: intrahepatic, extrahepatic (adică perihilar) și extrahepatic distal.

Tumorile perihilare sunt cele mai frecvente colangiocarcinoame, iar tumorile intrahepatice sunt cele mai puțin frecvente. Tumorile perihilare, numite și tumori Klackin, apar în bifurcația canalelor hepatice dreapta și stângă. Tumorile extrahepatice distale sunt localizate de la marginea superioară a pancreasului până la fiolă. Mai mult de 95% din aceste tumori sunt adenocarcinoame ductale.

Epidemiologie

Malignitățile hepatobiliare reprezintă 13% în întreaga lume. Colangiocarcinomul reprezintă 15% până la 20% din tumorile maligne hepatobiliare primare. Gradul de frecvență este eterogen între și interior. Cele mai mari rate de incidență a colangiocarcinom sunt raportate în Asia de Sud-Est și cele mai mici în Australia. În toată Europa, rata incidenței variază între 0,4/100 000 și 1,8/100 000. În ultimele trei decenii, cazurile de ajustare a vârstei au crescut în Europa de Vest, în timp ce incidența colangiocarcinomului extrahepatic a urmat o tendință constantă descendentă. Raportul dintre bărbați și femei este 1: 1,2-1,5 la nivel mondial. Vârsta medie la diagnostic este mai mare de 50 de ani. În țările industrializate occidentale, vârsta medie a performanței este de 65 de ani. Nu este neobișnuit înainte de vârsta de 40 de ani, cu excepția pacienților cu colangită sclerozantă primară.

Etiologie

Majoritatea pacienților dezvoltă colangiocarcinom în absența factorilor de risc identificabili. Cu toate acestea, au fost descriși o serie de factori de risc pentru dezvoltarea bolii. În lumea occidentală, cea mai frecventă dintre acestea este colangita sclerozantă primară, o boală inflamatorie a căilor biliare care este strâns legată de colita ulcerativă. Studiile epidemiologice indică faptul că riscul de apariție a colangiocarcinomului la o persoană cu colangită sclerozantă primară este în intervalul 10-15%, deși seriile de autopsii au constatat că procentul este de 30% la această populație.

Unele boli hepatice parazitare pot fi, de asemenea, factori de risc. Colonizarea cu afecțiuni hepatice Opisthorchis viverrini sau Clonorchis sinensis a fost asociată cu dezvoltarea colangiocarcinomului. Programele de control destinate reducerii consumului de alimente crude și nepreparate au reușit să reducă incidența neoplasmelor în unele țări. Persoanele cu boli hepatice cronice, fie sub formă de hepatită virală, boală alcoolică hepatică sau ciroză hepatică din alte motive, prezintă un risc crescut de colangiocarcinom. Infecția cu Helicobacter bilis și Helicobacter hepaticus poate provoca acest tip de cancer.

Anomaliile congenitale ale ficatului, cum ar fi sindromul Caroli, sunt asociate cu un risc de aproximativ 15% de a dezvolta colangiocarcinom. Prezența calculilor biliari (colelitiaza) nu este asociată în mod clar cu tumora. Cu toate acestea, pietrele intrahepatice (numite hepatolitiază), care sunt rare în Occident, dar frecvente în unele părți din Asia, sunt puternic asociate cu colangiocarcinomul.

Patogenie

Colangiocarcinomul este o afecțiune malignă epitelială derivată din colangiocitele transformate, iar studiile preclinice sugerează că celulele progenitoare hepatice sunt celule de origine. Inflamația și colestaza sunt factori cheie în colangiocarcinogeneză. Citokinele proinflamatorii (interleukina-6) activează sintaza inductibilă de oxid nitric, rezultând un exces de oxid nitric, care mediază deteriorarea oxidativă a ADN-ului, inhibarea reparării enzimei ADN și exprimarea ciclooxigenazei 2 (COX-2). Căile pro-inflamatorii scad transportatorii hepatobiliari, contribuind astfel la colestază. Acizii biliari și oxisterolii activează receptorul factorului de creștere epidermic și cresc expresia COX-2.

Secvența următoarei generații identifică mutații somatice la oncogene, supresoare tumorale și gene modificatoare ale cromatinei din colangiocarcinom. Tirozin kinazele receptorului, cum ar fi receptorul IL-6, c-MET și membrii familiei EGFR ERBB2 și ERBB1 sunt căi de semnalizare cheie în colangiocarcinogeneză. Celulele tumorale exprimă și secretă citokine și alți factori de creștere mitogeni cu stimulare ulterioară auto- și paracrină a receptorilor lor. Supraexprimarea receptorilor, inactivarea mecanismelor de feedback negativ și transactivarea între receptori contribuie în continuare la calea de activare constitutivă. Activarea aberantă a acestor tirozin kinaze a receptorilor determină activarea constitutivă a cascadelor de semnalizare din aval, ducând la dereglare celulară, îmbătrânire, reglarea și proliferarea ciclului celular și apoptoză.

Tablou clinic

Cele mai frecvente indicații fizice pentru colangiocarcinom sunt teste anormale ale funcției hepatice, icter (îngălbenirea ochilor și a pielii cauzată de blocarea căilor biliare de către tumoră), dureri abdominale (30-50%), mâncărime generalizată (66%), scădere în greutate (30-50% ), febră (până la 20%) și modificări ale culorii scaunului sau urinei. Într-o oarecare măsură, simptomele depind de localizarea tumorii: persoanele cu colangiocarcinom în căile biliare extrahepatice sunt mai susceptibile de a avea icter, în timp ce cei cu tumori ale căilor biliare în ficat sunt mai susceptibile de a avea dureri fără icter.

Testele de sânge pentru funcția ficatului la persoanele cu colangiocarcinom relevă adesea așa-numita „imagine obstructivă”, cu niveluri ridicate de bilirubină, fosfatază alcalină și gamma glutamil transferază și niveluri relativ normale de transaminază. Astfel de descoperiri de laborator sugerează obstrucția tractului biliar, nu inflamația sau infecția parenchimului hepatic, ca principală cauză a icterului.

Caracteristici patologice

Macroscopic, colangiocarcinomul este de obicei o masă solidă, de culoare albă până la alb-gălbuie, fără necroză extinsă. Poate forma o singură masă cu sau fără noduri de satelit, în cele mai multe cazuri nu este însoțită de ciroză. Mai rar se compune din mai multe noduri. Conform aspectului său macroscopic, tumora este împărțită în patru categorii:

  • Tipul de formare a masei constând dintr-o masă polilobulară albă, solidă, necapsulată, în ficat.
  • Tipul infiltrant periductal, caracterizat printr-un model de creștere a tumorii care se răspândește pe tractul portal intrahepatic, împreună cu stenoza canalelor implicate.
  • Tipul de creștere intraductală, caracterizat prin masa tumorală polipoidă sau papilară care crește în lumen.
  • Tip mixt

Colangiocarcinomul prezintă de obicei o creștere infiltrantă periductală sau arată ca mase induse de polipoizi. În funcție de originea sa primară, tumoarea se poate răspândi în ficat, vezică biliară, pancreas, fiolă sau duoden. Deoarece toate aceste organe pot duce la carcinoame cu caracteristici morfologice similare, identificarea exactă a originii se bazează pe macroscopie precisă, dar poate să nu fie posibilă în tumorile mai mari, chiar și după o corelare clinicopatologică atentă.

O caracteristică histologică comună a colangiocarcinomului este adenocarcinomul bine diferit până la moderat, cu diferite grade de desmoplasie, adesea stroma abundentă este distribuită în mod variabil (Figura 1A). Centrul tumoral este de obicei mai dens fibros (amestecat numai cu celule tumorale rare, combinate uneori cu calcificări focale sau necroză), în timp ce periferia are celule tumorale mai abundente și proliferante care se infiltrează în parenchimul din jur sau prin compresie, infiltrare de-a lungul înlocuirii hepatocitelor în conexiunile lor. Traseele portalului sunt unite în cadrul tabelului. Venulele portal, vasele limfatice și nervii intrahepatici invadează adesea într-un stadiu incipient.

În mod tradițional, tumoarea este subclasificată în adenocarcinom clasic (Figura 1) și variante histologice rare, cum ar fi carcinomul cu celule adenosquamoase și scuamoase, carcinomul mucinos, carcinomul cu celule limpezi (cu citoplasmă clară abundentă), tipul de carcinom asemănător limfoepiteliomului, neuronul.

Prognoza

Rezecția chirurgicală oferă singura șansă potențială de vindecare colangiocarcinom. Supraviețuirea mediană globală este mai mică de 6 luni la persoanele cu boală metastatică.

Pentru cazurile chirurgicale, șansele de vindecare variază în funcție de localizarea tumorii și dacă tumora poate fi îndepărtată complet sau doar parțial. Colangiocarcinoamele distale (cele care decurg din căile biliare comune) sunt de obicei tratate chirurgical prin procedura Whipple. Supraviețuirea pe termen lung variază de la 15-25%, deși o serie a raportat o supraviețuire la cinci ani de 54% pentru persoanele fără afectarea ganglionilor limfatici.

Prognosticul poate fi mai rău pentru persoanele cu colangită sclerozantă primară care dezvoltă colangiocarcinom, probabil pentru că cancerul nu este detectat până nu se dezvoltă. Unele dovezi sugerează că rezultatele pot fi îmbunătățite cu abordări chirurgicale mai agresive și terapie adjuvantă.