Patologie Patologie

Criptorhidia este o afecțiune congenitală caracterizată prin migrarea afectată a testiculelor către sacul scrotal, ca urmare a căreia rămân la un nivel diferit pe măsură ce coboară în scrot (sacul gol). Aceasta este cea mai frecventă problemă genitală găsită în pediatrie. Criptorhidia înseamnă literalmente un testicul ascuns sau obscur și se referă, în general, la un testicul nedescoperit sau lipsă incorect.

În ciuda mai mult de un secol de cercetări, multe aspecte ale criptorhidismului nu sunt bine definite și rămân controversate. Cel netratat criptorhidism are în mod evident un efect dăunător asupra testiculului în timp. Înțelegerea anomaliilor morfogenezei și a mediului molecular și hormonal asociat cu criptorhidia este crucială pentru diagnosticul modern și tratamentul acestei formațiuni extrem de comune.

Epidemiologie

În general, 3% dintre sugarii de sex masculin au criptorhidie, scăzând la 1% la sugarii de sex masculin cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 1 an. Prevalența sa este de 30% la sugarii prematuri. Factorii care predispun la criptorhidism includ prematuritatea, greutatea redusă la naștere, vârsta gestațională scăzută, expunerea maternă la estrogen în primul trimestru. Coborârea spontană după primul an de viață este rară.

La nivel internațional, prevalența variază de la 4,3-4,9% la naștere la 1-1,5% la vârsta de 3 luni la 0,8-2,5% la vârsta de 9 luni. Criptorhidismul este identificat la 1,5-4% dintre tați și 6,2% dintre frații pacienților cu criptorhidism. Supraviețuirea la rudele de gradul I este estimată la 0,67.

Etiologie

Etiologia criptorhidiei este multifactorială. Cercetări ample și observații clinice au clarificat unii dintre factorii implicați, dar mecanismul exact al criptorhidismului a eșuat.

Greutatea la naștere este principalul factor determinant pentru testiculele reținute la naștere până la 1 an, indiferent de durata sarcinii.

Un studiu a constatat că aproape 23% dintre pacienții cu indici de retenție testiculară au avut un istoric familial pozitiv de criptorhidie, comparativ cu 7,5% în familiile de control. Clusterul familial este de 3,6 ori în total, 6,9 dacă fratele este afectat și 4,6 dacă tatăl. Mutațiile genei homeobox HOXA10, care joacă un rol cheie în reglarea descendenței testiculare, pot fi incluse în cazuri selectate.

Expunerea la substanțe chimice care afectează sistemul endocrin poate contribui la criptorhidism și poate duce la o incidență crescândă a acestuia în unele regiuni. Substanțele chimice sintetice identificate ca perturbatoare endocrine includ ftalați, pesticide, dietilstilbestrol și dioxine. Diverse studii au găsit date contradictorii despre implicarea expunerii prenatale la estrogeni și descentină (factorul specific de creștere al guvernatorului) în fiziopatologia criptorhidismului.

Deși mecanismul său de acțiune exact nu este clar, gubernaculul (o structură embrionară care începe ca un mezenchim nediferențiat atașat la capătul caudal al gonadelor) este semnificativ în testiculele nedescoperite. La pacienții cu criptorhidie, guvernatorul nu este fixat ferm de scrot și testiculul nu este retras în scrot. Factorii hormonali și mecanici par să mijlocească ajutorul gubernacolului și descendenței testiculare. Nervul genitofemoral poate ajuta, de asemenea, la descendență și diferențierea gubernaculară, care poate fi mediată de o peptidă legată de o genă calcitonină.

Presiunea intraabdominală joacă, de asemenea, un rol în scăderea testiculelor. Condițiile asociate cu hipotensiunea arterială includ extrofia cloacală, omfalocele și gastroschizele, printre alte sindroame diferite. Fiecare dintre ele este asociat cu un risc crescut de testicule nedescoperite. Efectul presiunii intraabdominale reduse este cel mai semnificativ în timpul migrației transinginale la scrot, probabil în asociere cu androgeni.

Anomaliile epididimale însoțesc adesea criptorhidismul, dar nu a fost stabilită o relație de cauzalitate. În 1992, Elder a concluzionat că este puțin probabil ca majoritatea anomaliilor epididimale să contribuie la maldescență.

Patogenie

Testiculele încep ca o imigrație a celulelor germinale primare în ligamentele testiculare de-a lungul coloanei gonadale în abdomenul embrionului. Interacțiunea mai multor gene masculine organizează această gonadă în curs de dezvoltare în testicul, nu în ovar până în a doua lună de sarcină. Organele genitale externe masculine se dezvoltă în a treia și a patra lună de gestație, iar fătul continuă să crească, să se dezvolte și să se diferențieze. Testiculele rămân ridicate în abdomen până în a șaptea lună de gestație, când se deplasează din abdomen prin canalele inghinale de pe ambele părți ale scrotului. Se presupune că mișcarea are loc în două faze, sub controlul unor factori ușor diferiți. Prima fază, mișcarea prin abdomen până la intrarea canalului inghinal, pare a fi controlată (sau cel puțin puternic influențată) de hormonul anti-Mueller. A doua fază, în care testiculele se deplasează prin canalul inghinal în scrot, depinde de androgeni (cel mai important testosteron). Prin urmare, dezvoltarea afectată a gubernaculului sau deficiența sau insensibilitatea la hormonul anti-mulerian sau androgen pot împiedica coborârea testiculelor în scrot. Unele dovezi sugerează că un hormon paracrin suplimentar, denumit descendină, poate fi secretat de testicule.

La mulți copii cu testicule inghinale, descendența testiculară în scrot are loc în primele șase luni de viață. Acest lucru se datorează afluxului postpartum de gonadotropine și testosteron, care apare de obicei între prima și a patra lună de viață.

Spermatogeneza continuă după naștere. În a treia până la a cincea lună de viață, o parte din spermatogonia fetală care se află de-a lungul membranei bazale devine spermatogonia de tip A. Treptat, alte spermatogonii fetale devin spermatogonii de tip B și spermatocite primare până în al cincilea an după naștere. Spermatogeneza persistă în acest stadiu până la pubertate.

Majoritatea testiculelor reținute care par normale sunt, de asemenea, normale la examinarea microscopică, dar se poate găsi spermatogonia redusă. Țesutul testiculelor nedescendente devine mai marcat anormal („degenerează”) sub formă microscopică între doi și patru ani de la naștere. Unele dovezi sugerează că orchiopexia timpurie reduce această degenerare.

Cel puțin un mecanism care contribuie la reducerea spermatogenezei în testiculele criptorhide este temperatura. Temperatura testiculelor din scrot este cu cel puțin câteva grade mai mică decât în ​​abdomen. Experimentele efectuate pe animale la mijlocul secolului al XX-lea au sugerat că creșterea temperaturilor ar putea afecta fertilitatea. Unele dovezi circumstanțiale sugerează că lenjeria intimă strânsă și alte practici care ridică temperatura testiculară pentru perioade prelungite pot fi asociate cu un număr mai mic de spermatozoizi. Cu toate acestea, cercetările din ultimele decenii au arătat că problema fertilității este mai complexă decât problema obișnuită a temperaturii. Deficiențele ușoare sau tranzitorii ale hormonilor sau alți factori care duc la lipsa descendenței pot afecta, de asemenea, dezvoltarea țesutului spermatogen.

Un factor suplimentar care contribuie la infertilitate este incidența ridicată a anomaliilor epididimale la băieții cu criptorhidism (peste 90% în unele studii). Chiar și după orchiopexie, acestea pot afecta maturizarea și motilitatea spermatozoizilor la bătrânețe.

Caracteristici patologice

Constatările histologice în criptorhidie variază de la histologia normală la hipoplazia dobândită a celulelor germinale cu hiperplazie celulară. Severitatea descoperirilor histologice este asociată cu un testicul intraabdominal, orchiopexie întârziată sau ambele. În criptorhidism, există o îngustare a lumenului tubulilor seminiferi și o scădere semnificativă a numărului de celule germinale. Adesea, în tratamentul chirurgical târziu, membrana bazală a tubilor seminiferi este hialinizată, iar în stroma dintre aceștia se găsește fibroză pronunțată. Unele dintre modificări pot fi observate și în testiculul normal contralateral.

Carcinomul in situ este prezent la 8% dintre pacienții infertili supuși biopsiei testiculare cu antecedente de orchiopexie. La copiii cu retenție testiculară, incidența generală a carcinomului in situ este de aproximativ 0,4%.