Termenul „pneumotorax spontan” (SP) a fost introdus în 1803 de către Itard și este definit ca intrarea aerului între foile parietale și viscerale ale pleurei. Aceasta elimină presiunea intrapleurală negativă care menține plămânii deschiși și se prăbușește în grade diferite. Mișcările respiratorii ale diafragmei și ale peretelui toracic de pe partea respectivă sunt restricționate. Respirația și circulația sângelui în piept sunt perturbate. Sângele și volumele respiratorii sunt redistribuite între plămânii prăbușiți și respirația. Mediastinul se deplasează către jumătatea toracică sănătoasă, ceea ce complică și mai mult respirația și umplerea diastolică a inimii. Se dezvoltă tulburări funcționale și cercuri vicioase, care amenință viața pacientului. Deosebit de periculoasă este formarea unui mecanism de supapă cu dezvoltarea pneumotoraxului intens. Consecințele sunt mai severe la pacienții cu boli pulmonare și cardiovasculare concomitente.

dintre pacienți

Adevărata incidență a pneumotoraxului spontan primar (PSP) nu poate fi determinată cu precizie, deoarece la mai mult de 10% dintre pacienți boala este asimptomatică și nu solicită asistență medicală. Frecvența arată diferențe de gen și vârstă - 7-18 la 100.000 de persoane la bărbați între 20 și 30 de ani și 1-6 la 100.000 la femei. După vârsta de 40 de ani, PSP este o excepție.

SP secundar afectează în principal pacienții cu vârsta peste 60 de ani. Frecvența sa este de aproximativ 6 la 100.000 la bărbați și 2 la 100.000 la femeile 1-3 .

Clasificare

SP este definit ca primar, secundar, recurent și intens 4 .

Factori predispozanți

SP se dezvoltă mai des la bărbați tineri, slabi, fumători. Cei mai comuni factori predispozanți pentru apariția SP sunt:

  • Fumat;
  • Obiceiul astenic;
  • Gen masculin;
  • Boli pulmonare cronice;
  • Sarcina 5;
  • Povara familiei;
  • Boli ereditare.

Procesele inflamatorii pulmonare sunt direct legate de frecvența SP. Modificările inflamatorii demonstrate de BAL se corelează cu severitatea modificărilor similare emfizemului în plămâni și cu frecvența SP. Aceste modificări inflamatorii sunt caracteristice fumătorilor 4. Rolul fumatului se manifestă prin faptul că 80-90% dintre pacienții cu SP sunt fumători sau foști fumători. Riscul crește odată cu numărul de țigări fumate, iar pentru fumătorii peste 22 de țigări pe zi este de 102 ori mai mare decât pentru fumătorii până la 12 țigări pe zi. Sarcina familială se găsește la aproximativ 10% dintre pacienții cu SP. Au fost descrise mutații în gena care codifică foliculina (FLCN) 6. Acestea sunt cele mai demonstrative în cazurile de boli genetice, cum ar fi sindromul Marfan, homocistinuria și sindromul Birt-Hogg-Dube (BHD), unde SP este un element constant al simptomelor.

Cele mai frecvente boli care sunt complicate de debutul VSP sunt 7.8:

  • BPOC;
  • Astm bronsic;
  • SIDA cu pneumonie pneumocistică;
  • Pneumonie necrotizantă;
  • TBC;
  • Cancer de plamani;
  • Sarcoidoză;
  • Fibroza pulmonară idiopatică;
  • Dependențe de inhalare - marijuana și cocaină;
  • Boli pulmonare interstițiale;
  • Endometrioza toracică.

SP este asociat cu bulle și bule, numite de unele modificări de tip emfizem (EMI) în segmentele apicale ale plămânului. Cu toate acestea, localizarea exactă a scurgerii pulmonare nu este adesea găsită. Cel mai modern mod de detectare intraoperatorie a fistulei bronșice este toracoscopia cu autofluorescență îmbunătățită cu fluorescenă (FEAT). Leziunile FEAT-pozitive sunt detectate prin iluminare cu lumina albă obișnuită a toracoscopului 9 .

Recidivele pneumotoraxului se dezvoltă cel mai adesea în primele 6 luni până la 3 ani. Incidența este de aproximativ 30% pentru primar și peste 50% pentru cazurile de pneumotorax secundar.

Tablou clinic și diagnostic

SP se manifestă prin durere bruscă și ascuțită în pieptul afectat, care apare mai des în repaus. În funcție de volumul de pneumotorax și de bolile însoțitoare ale pacientului, tabloul clinic variază de la absența altor reclamații la apariția dificultății respiratorii severe, tahicardie, hipotensiune arterială, frică, transpirații reci, cianoză. Examinarea arată jumătate toracică fără respirație, ton de percuție hipersonică și respirație lipsită la auscultație.

Principalul instrument de diagnosticare este imagistica. Radiologic, pneumotoraxul este prezentat cu următoarele caracteristici principale:

  • Umbra liniară a pleurei viscerale desprinse de peretele toracic;
  • Limitele plămânului se desfășoară paralel cu peretele toracic;
  • Revărsatul pleural disponibil formează un nivel orizontal;
  • În pneumotoraxul sever, mediastinul trece la jumătatea sănătoasă;
  • În prezența modificărilor plămânului contralateral, se poate presupune că este un VP.

Volumul de pneumotorax determină comportamentul de vindecare. Următoarele grade sunt descrise radiologic:

  • Mică - distanța dintre cele două frunze pleurale 1-2 cm = 15% din volumul cavității pleurale;
  • Subtotal - distanță> 2 cm = 30-35% din volumul cavității pleurale;
  • Total - parenchimul pulmonar este vizibil numai în zona hilului;
  • Tensiune - deplasarea mediastinului și compresia plămânului contralateral.

Indicațiile pentru examinarea cu ultrasunete a pieptului sunt în continuă expansiune. În mâinile unui profesionist cu experiență, diagnosticul cu ultrasunete al pneumotoraxului este mai rapid și mai precis decât radiografia. Din acest motiv, ultrasunetele devin treptat un element obligatoriu în diagnosticul pneumotoraxului în sectorul pre-spitalicesc și de urgență 10 .

Clasificarea clinică

Au fost dezvoltate multe clasificări ale patologiei pulmonare care cauzează SP. Clasificările orientate clinic sunt potrivite pentru munca de zi cu zi, care, pe lângă descrierea și gruparea modificărilor morfologice, ghidează alegerea agenților terapeutici pentru eliminarea pneumotoraxului și prevenirea recurenței. Pentru activitatea noastră de vindecare folosim două clasificări:

Clasificarea preoperatorie a lui De Vrise și Wolfe se bazează pe datele CT, iar modificările pulmonare sunt grupate după două caracteristici - tipul bulelor și starea parenchimului subiacent:

  • Grupa I - o singură bulla mare într-un parenchim normal subiacent;
  • Grupa II - bulle multiple în parenchimul normal de bază;
  • Grupa III - bulle multiple în emfizem difuz;
  • Grupa IV - multiple au fost în altă boală pulmonară.

La pacienții din grupele I și II, tratamentul chirurgical dă rezultate bune. Pacienții din grupele III și IV sunt contraindicați pentru rezecția parenchimatoasă.

Clasificarea Vanderschueren este intraoperatorie și standardizează indicațiile pentru diferite proceduri chirurgicale în funcție de patologia pulmonară 11:

  • Tipul I - nu există date macroscopice pentru modificări patologice în parenchimul pulmonar. Apare la 10% dintre pacienți.
  • Tipul II - prezența numai aderențelor pleuropulmonare. 15% dintre pacienți sunt afectați.
  • Tipul III - pete și tauri de 2 cm au 30% dintre pacienți.

Tacticile chirurgicale recomandate în funcție de tipul de modificări conform clasificării Vanderschueren sunt după cum urmează:

  • În tipul I - pleurodeza apicală prin intermediul pleurectomiei parțiale.
  • În tipul II - pleuroliză totală și pleurodeză apicală prin pleurectomie parțială.
  • În tipul III și IV - rezecția discontinua sau ligarea bulelor și pleurodeza apicală prin pleurectomie.

Tratament

Comportamentul tratamentului la pacienții cu pneumotorax este determinat de mai mulți indicatori:

  • Starea pacientului;
  • Probabilitatea resorbției spontane a pneumotoraxului;
  • Probabilitatea de reapariție;
  • Abilitatea de a urmări pacientul.

Pacienții asimptomatici cu pneumotorax mic, fără boli pulmonare vizibile, fără simptome clinice sau ușoare, pot fi lăsați pentru resorbție spontană în ambulator, care durează de obicei 10-20 de zile. Capacitatea pacientului de a ajunge rapid la o instituție medicală este un motiv pentru un comportament conservator în primul incident al SP. În multe profesii - șoferi, marinari, piloți, sportivi și altele. se recomandă un comportament mai activ 1 2 .

Pacienții simptomatici, stabili clinic, conform British Thoracic Society (BTS), sunt indicați pentru exfolierea puncției pneumotoraxului și, potrivit Colegiului American al Medicilor Chest (ACCP), li se efectuează o toracostomie cu aspirație moale 13.14 .

Drenajul pleural cu pleurodeză chimică este plin de un risc cumulativ de recurență de până la 50% în primii 3 ani, indiferent de tipul de agent utilizat. Un alt dezavantaj este faptul că pleurodeza determină obliterarea totală a cavității pleurale la tineri, ceea ce nu numai că înrăutățește parametrii respiratori, ci și complică semnificativ posibila intervenție chirurgicală viitoare a plămânului cu altă ocazie.

Mulți pacienți solicită asistență medicală la câteva zile după accident. Acest lucru este important având în vedere faptul că riscul de a dezvolta edem pulmonar de re-expansiune crește semnificativ atunci când este pus un dren toracic după a 3-a zi a accidentului.

Pacienții cu modificări avansate ale parenchimului pulmonar - grupele 3 și 4 conform De Vrise și Wolfe, sunt indicați numai pentru toracostomie. Intervențiile lor operatorii au posibilități foarte limitate și sunt asociate cu un risc operativ ridicat 15,16 .

Terapia medicamentoasă vizează tratarea bolilor pulmonare care au dus la pneumotorax. Tratamentul analgezic se efectuează cu analgezice non-narcotice, bloc paravertebral sau intercostal, iar localizarea antibioticelor este controversată. Sunt indicate în principal în prezența unui proces infecțios în plămânul afectat sau în pneumotoraxul vechi, netratat, cu revărsat pleural. Conform unor studii, utilizarea profilactică a antibioticelor reduce riscul de a dezvolta modificări similare emfizemului în plămâni 17 .

Indicații pentru tratamentul chirurgical 18:

  • Fistula bronșică persistentă mai mult de 7 zile;
  • Pneumotorax ipsilateral recurent;
  • Pneumotorax contralateral condus;
  • Pneumotorax bilateral;
  • Pneumotorax intens;
  • Primul accident la un pacient cu risc ridicat - un pacient adult, șofer, marinar, pilot;
  • Pacienții cu SIDA, la care se găsește adesea necroză semnificativă a țesutului pulmonar.

Contraindicații pentru tratamentul chirurgical:

  • Modificări severe în parenchimul pulmonar - grupele 3 și 4 conform lui De Vrise și Wolfe;
  • Boli respiratorii acute;
  • Boli concomitente severe;
  • Infecții cutanate în pieptul respectiv.

În prezent, standardul de aur în tratamentul chirurgical este rezecția toracoscopică a zonei buloase a plămânului, împreună cu fistula bronșică și pleurectomia apicală sau altă tehnică - abraziune, coagulare electro- sau argonică, aderența fibrinei pleurei parietale, pentru a realiza parțial pleurodeza apicală. Toracotomia se efectuează numai în cazurile de reapariție a pneumotoraxului după epuizarea capacităților minim invazive, ceea ce este raportat în 2-4% din cazuri 19,20 .

Mortalitatea la pacienții cu pneumotorax este exclusiv în detrimentul pacienților cu comorbidități severe. Potrivit unui studiu, până la 5% dintre pacienții cu BPOC și pneumotorax mor înainte de a avea un dren toracic 21 .

Literatură