sindromul Cushing

1. Care este tabloul clinic?

Obezitatea este cea mai frecventă cicatrice a bolii. Caracteristică este distribuția țesutului adipos - în principal fața (fața în formă de lună), fosele supraclaviculare și regiunea cervicală posterioară - cum ar fi cocoașa, corpul, abdomenul și reducerea membrelor. La unii oameni nu există creștere în greutate, dar țesutul adipos este redistribuit.

Hipertensiune arteriala este un alt semn clasic al bolii. Până la 70-80% din cazuri. Este cauza consecințelor cardiovasculare grave și a mortalității crescute în sindromul Cushing netratat.

Modificările pielii se datorează subțierii pielii datorită defectelor țesutului conjunctiv. Există roșeață a feței, pleură, vulnerabilitate ușoară, vergeturi în abdomen, axile, coapse, șolduri, fese. Acestea sunt violete, 0,5-2 cm lățime, sub nivelul restului pielii. Nivelurile ridicate de androgeni pot provoca, de asemenea, pielea grasă cu seboree și acnee. Infecțiile fungice ale pielii și ale mucoaselor sunt, de asemenea, frecvente.

Creșterea părului în zonele dependente de androgen se observă la până la 80% dintre femeile afectate.

Axa genitală este adesea afectată în sindromul Cushing. La bărbații cu scăderea libidoului, impotență, la unii o reducere a părului corporal și a atrofiei testiculare. La femei apar tulburări menstruale, amenoree.

Schimbări mentale sunt observate cu o frecvență nu mai mică - iritabilitate, instabilitate emoțională, depresie sau euforie, concentrare și performanță afectate, insomnie.

Slabiciune musculara afectează în principal mușchii proximali - umărul și centura pelviană, mușchii coapsei și brațelor.

În legătură cu hipercortizolismul apare osteopenie sau osteoporoză. Clinic, se manifestă numai la apariția fracturilor. S-a raportat durere în fracturile de compresie ale vertebrelor coloanei vertebrale. Datorită hipercalciuriei, poate apărea nefrolitiaza, deși rar.

Nu există modificări specifice de laborator în afară de tulburările hormonale. Nu s-au observat anomalii semnificative în hemograma periferică. Este posibilă o scădere a numărului total de limfocite, eozinoiluri. Anomaliile electrolitice sunt rareori detectate.

Tulburările metabolismului carbohidraților au o glucoză de repaus alimentar cu frecvență mai mare (> 6,1 mmol/l); toleranță redusă la carbohidrați (> 7,8 mmol/l, dar 2. Cum se face diagnosticul?

Se bazează pe tabloul clinic, studii hormonale și imagistice. Începe cu studiul ritmului cortizolului - cortizol seric la 8 și 17 sau 8 și 22 de ore. După cum sa menționat anterior, valorile sunt ridicate și ritmul este perturbat. În plus față de cortizolul seric, cortizolul liber din salivă este testat și în ultimele ore - la ora 23:00, precum și cortizolul gratuit în urină de 24 de ore. Acestea prezintă hipercortizolism și mai specific.

Sindromul Cushing trebuie diferențiat de alte afecțiuni patologice în care este permisă creșterea cortizolului, numită și sindromul pseudo-Cushing. Acestea includ alcoolismul, unele tulburări mentale, administrarea anumitor medicamente, obezitatea.

Acesta servește ca screening pentru sindromul Cushing testul nocturn de dexametazona. Dexametazona este un corticosteroid sintetic cu acțiune de 40 de ori mai puternică decât cortizolul. Când este utilizat, suprimă ACTH și, prin urmare, cortizolul la persoanele sănătoase. Medicamentul este administrat în doză de 1-2 mg la 22 de ore, urmată de măsurarea cortizolului de dimineață. Endocrinologul tratant analizează rezultatele măsurate, iar lipsa supresiei cortizolului nu poate exclude sindromul Cushing și este necesar un diagnostic suplimentar.

Valoarea ACTH oferă o idee despre dependența de ACTH a sindromului. Este bogat în adenoame hipofizare și secreție ectopică. În acesta din urmă, nivelul este de obicei de câteva ori peste normal. Uneori, detectarea procesului primar, malign, este mult mai dificilă decât diagnosticarea sindromului. În ACTH, o formă independentă a sindromului, hormonul este suprimat.

Trebuie avut în vedere faptul că atât cortizolul, cât și ACTH sunt hormoni de stres cu secreție episodică și mai ales ACTH cu un timp de înjumătățire plasmatic scăzut, prin urmare măsurarea nivelului lor în mod democratic nu este întotdeauna informativă.

Blocarea dexametazonei - administrarea de dexametazonă în doză de 0,5 mg (și mai mult) la fiecare 6 ore pentru un total de 48 de ore permite suprimarea mai sensibilă a axei hipofizo-suprarenale. O astfel de supresie se observă în boala Cushing (adenom hipofizar), dar nu și în sindromul ectopic sau independent de ACTH. Cu toate acestea, se observă excepții în ambele direcții - lipsa supresiei la originea hipofizară și prezența acestora în ectopie.

Alte teste, cum ar fi stimularea cu hormon care eliberează corticotropină și monitorizarea răspunsului la ACTH și cortizol la acesta, sunt mai puțin frecvente.

Imagistica include tomografie computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică a glandei pituitare cu sau fără contrast pentru a vizualiza leziuni în glandă. În ceea ce privește glanda suprarenală - este preferabilă tomografia computerizată. Se crede că imagistica prin rezonanță magnetică nu are aici avantaje.

3. Care este tratamentul?

În boala Cushing, prima metodă de alegere este aceasta adenomectomie transfenoidală. Accesul se face prin cavitatea nazală și ajunge la glanda pituitară prin fundul șeii turcești. Această abordare permite o intervenție chirurgicală mai scăzută, un risc mai redus și o recuperare mai rapidă. Această abordare are cea mai mare rată de vindecare definitivă - până la 90% în microadenoame, cu o rată redusă de recurență.

Complicațiile care pot apărea sunt diabet insipid - permanent sau temporar, alte tulburări ale metabolismului apei-electrolit, tulburări vizuale temporare sau permanente, hipopituitarism (insuficiență hipofizară), leziuni hipotalamice, sângerări. Frecvența acestor complicații este scăzută. Cu toate acestea, nu este neobișnuit ca adenoamele hipofizare care secretă ACTH să necesite terapie temporară de substituție a corticosteroizilor din cauza insuficienței suprarenale până când axa se reface.

Terapie cu radiatii este metoda de alegere la persoanele la care boala persistă sau reapare după operație. Atât radiografia convențională, cât și iradierea cuțitului gamma au o rată mare de succes în tratament, dar în mai mult de jumătate din cazuri, hipopituitarismul se dezvoltă în câțiva ani.

Tratamentul medicamentos al hipercorticismului rămâne ca ultimă soluție, de obicei terapie adjuvantă. Se utilizează agenți care inhibă sinteza hormonilor steroizi în glanda suprarenală. Aceste medicamente au efecte secundare semnificative. Unele dintre ele sunt evitate atunci când se combină preparatele și se utilizează în doze mai mici. Vindecarea definitivă cu terapia conservatoare nu este practic realizată.

Adrenalectomia a fost practicată în trecut ca mijloc de control al hipercortizolismului în boala Cushing. Cu toate acestea, există riscul de a dezvolta sindromul Nelson - progresia unui adenom hipofizar existent după îndepărtarea efectului supresiv încă disponibil al cortizolului asupra ACTH. Hiperpigmentarea rapid progresivă se dezvoltă de la niveluri ridicate de ACTH, cefalee, implicarea nervilor excitatori din apropiere, hemoragie hipofizară.

Tumori suprarenale - tratamentul adenoamelor este chirurgical și constă într-o suprarenalectomie unilaterală. Datorită suprimării glandei contralaterale, terapia de substituție cu corticosteroizi este inclusă până la recuperare și.

În carcinoame, tratamentul chirurgical este rareori definitiv din cauza metastazelor la diagnostic. Există dovezi ale unui astfel de țesut tumoral sau rezidual la niveluri persistente de cortizol.
Tratamentul conservator cu mitotan este, de asemenea, utilizat aici, simptomatic - blochează sinteza steroizilor și suprimă efectul cortizolului. La o mică proporție de pacienți se obține o reducere a dimensiunii tumorii. Radioterapia și terapia radioiodică convențională nu se aplică acestui tip de cancer.

În sindromul Cushing ectopic, eforturile sunt îndreptate către procesul primar. Controlul steroidogenezei cu medicamente este permis, în cazuri extreme se ia în considerare suprarenalectomia bilaterală cu terapie de substituție cu corticosteroizi în doza optimă.

Hiperplazia nodulară în absența dependenței de ACTH este, de asemenea, tratată cu adrenalectomie bilaterală și terapie de substituție.