Riscul de tromboembolism venos sau arterial simptomatic (TEV și ATE) la pacienții cu sindrom nefrotic este cel mai mare în primele șase luni de diagnostic, potrivit unui studiu publicat în revista Circulation (1).

sindromul

Potrivit autorilor studiului, tromboprofilaxia la acești pacienți ar trebui să înceapă în primele luni după diagnosticul sindromului nefrotic (NS).

Studiul retrospectiv de cohortă a inclus 298 de pacienți cu HC, definit ca proteinurie peste 3,5 g/zi. Urmărirea medie a fost de 10 ani, pacienții clasificați în funcție de caracteristicile histologice ale NS.

Scopul final al studiului a fost de a confirma obiectiv VTE sau ATE. În primele șase luni ale diagnosticului de HC, riscul la pacienții cu TEV a fost de 140 de ori mai mare, iar pentru ATE de 50 de ori mai mare decât în ​​populația generală, iar cazurile de TEV în primele luni de urmărire au fost de 9,85 % și ATE - 5,52%. Incidența anuală a TEV a fost de 1,02%, iar ATE a fost de 1,48%.

Datele studiului arată, de asemenea, că raportul proteinurie cu albumina serică este un predictor semnificativ al riscului de apariție a TEV (p = 0,03) și evaluarea filtrării glomerulare și a factorilor de risc pentru ateroscleroză (sex, vârstă, hipertensiune arterială, diabet, fumat) ) predictori de risc ai ATE (nefrită p, glomeruloscleroză diabetică, amiloidoză și nefropatie colagenă.

Se poate dezvolta și atunci când glomerulii sunt deteriorați de medicamente (antibiotice, preparate din aur), otrăvuri, vaccinuri, boli infecțioase, procese neoplazice, mielom multiplu.

Principalele simptome ale NA sunt:

- Proteinurie peste 3,0-3,5 g/24 ore. Dacă predomină albumina, este considerată selectivă. În afectarea mai severă a membranei bazale glomerulare, pe lângă albumină, imunoglobulinele se pierd în urină, precum și proteinele cu greutate moleculară mare, cum ar fi beta-lipoproteinele sau alfa2-macroglobulinele. În aceste cazuri, proteinuria este neselectivă.

- Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie și disproteinemie - scade concentrația serică a albuminei, alfa1-globulinei și gamma globulinelor, și crește cea a alfa2-globulinelor, beta-globulinelor și fibrinogenului. Nivelurile scăzute de IgG din sânge predispun la infecții.

- Hiperlipidemie - niveluri serice crescute de colesterol total și trigliceride. Nivelurile sanguine ale LDL și VLDL sunt crescute, iar nivelurile HDL sunt normale sau scăzute.

Riscul de complicații tromboembolice

Aproximativ 35% dintre pacienții cu HC dezvoltă complicații tromboembolice, afectând cel mai frecvent sistemul venos (tromboză venoasă profundă, tromboză venoasă renală, tromboembolism pulmonar) și, mai rar, vasele coronare și arterele periferice.

Studiile au descoperit că pacienții cu nefropatie membranară au cea mai mare incidență a acestor complicații, dar motivele pentru aceasta sunt încă neclare.

Tulburările de coagulare la pacienții cu HC sunt determinate de pierderea factorilor antitrombotici urinari. Datorită greutății lor moleculare reduse, acești factori sunt ușor excretați în urină, crescând în același timp unii cofactori plasmatici pro-coagulanți.

Tulburări de coagulare la pacienții cu NA:

- factorii IX și XI scad

- factorii V și VIII cresc

- reduce antitrombina III

- fibrinoliza este redusă

- fibrinogenul crește

- agregarea plachetară crește in vitro

Aceste modificări devin mai semnificative atunci când albumina serică scade sub 25 g/l.

Pacienți cu HC și risc crescut de complicații tromboembolice:

- albumina serică sub 20g/l

- nefropatie membranara

- proteinurie> 10 g/24 ore

La pacienții cu risc crescut, este necesară terapie anticoagulantă. Poate fi heparină sau heparine cu greutate moleculară mică. Cu pierderi mari de antitrombină III, tratamentul cu heparină poate fi ineficient.

Heparinele cu greutate moleculară mică au un efect anticoagulant mai previzibil, o biodisponibilitate mai mare și un efect independent de doză comparativ cu heparina și anticoagulantele indirecte. Terapia cu aceștia trebuie efectuată timp de cel puțin 2-3 luni sau până când nivelurile serice de albumină sunt sub 20 g/l. În deficiența severă de antitrombină III, perfuzia de plasmă nativă poate potența acțiunea heparinei.

Recomandare: Toți pacienții cu risc crescut trebuie să primească terapie anticoagulantă

Risc de infecții

Infecțiile bacteriene severe sunt complicații potențiale care pot pune viața în pericol ale HC din cauza tulburărilor sistemului imunitar ale acestor pacienți. O serie de studii au constatat că concentrația de IgG în timpul exacerbărilor este semnificativ redusă.

Tulburările se dezvoltă și în sistemul complementului, în principal al factorului B al căii alternative, care oferă protecție împotriva microorganismelor încapsulate, cum ar fi pneumococii. La unii pacienți cu niveluri serice scăzute de IgG, există adesea o scădere a C1q, cu exacerbări ale fagocitozei și funcției celulelor T in vitro.

Utilizarea corticosteroizilor cu/fără agenți citotoxici pentru a obține remisia crește riscul de infecții severe la acești pacienți.

Hiperlipidemie

Există dovezi ale creșterii producției hepatice de apoproteină B și VLDL în paralel cu hipersinteza albuminei în HC. Pe de altă parte, datorită presiunii oncotice scăzute și a activității suprimate a lipoproteinei lipazei, conversia VLDL în LDL este perturbată.

Factori pentru dezvoltarea bolii vasculare în NA:

- hiperlipidemie cu niveluri serice crescute de LDL, VLDL, Lp (a)

Pacienții cu NS sunt supuși unui tratament agresiv de scădere a lipidelor din cauza riscului cardiovascular ridicat. Utilizarea statinelor reduce LDL-C. Acidul nicotinic poate fi, de asemenea, eficient datorită mecanismului său de acțiune - inhibă secreția hepatică a lipoproteinelor care conțin apo-B 100. Terapia combinată cu statină și acid nicotinic este potrivită pentru dislipidemie cu hipertrigliceridemie.

Recomandare: Terapia cu statine hipolipemiante trebuie efectuată la toți pacienții cu risc crescut.

Hipoproteinemie

Hipoalbuminemia în HC este rezultatul pierderilor de proteine ​​și proteine ​​intestinale care nu pot fi compensate printr-o ușoară creștere a sintezei hepatice de albumină și o scădere minimă a catabolismului proteinelor extrarenale și tubulare.

Strategiile de reducere a pierderilor de proteine ​​sunt:

- măsuri nespecifice - aport de proteine ​​dietetice, antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), utilizarea inhibitorilor ECA sau a blocantelor receptorilor de angiotensină

- măsuri specifice - utilizarea corticosteroizilor și citostatice

Nutriția hipoproteinelor, care a fost utilizată în trecutul recent, nu mai este recomandată, deoarece exacerbează în mod semnificativ proteinuria fără a avea un efect semnificativ asupra sintezei albuminei în ficat.

Recomandările actuale sunt pentru aportul de sodiu de aproximativ 50-70 mmol/zi, calorii energetici 30 kcal/kg și aportul de proteine ​​cu un echilibru bun de aminoacizi esențiali - aproximativ 1-1,2 g/zi.

Recomandare: aport normal de proteine ​​dietetice

Inhibitorii ECA și blocanții receptorilor de angiotensină reduc proteinuria și leziunile glomerulare prin încetinirea dezvoltării glomerulosclerozei locale mediată hemodinamic. Luate împreună, realizează blocarea ECA maximă, care este asociată cu beneficiul suplimentar al reducerii pierderilor de proteine.

Recomandare: Includerea inhibitorilor ECA sau a blocantelor receptorilor de angiotensină Utilizarea AINS a fost, de asemenea, asociată cu o reducere a proteinuriei prin afectarea hemodinamicii glomerulare și a permeabilității capilare. Datorită efectelor secundare frecvente, cum ar fi dezvoltarea insuficienței renale acute, hiperkaliemiei, retenției de apă - utilizarea lor în NS este limitată.

Umflarea în NA este formată din două mecanisme:

- retenție generală a sării și a apei - datorită hipovolemiei din apa difuză, sistemul renină-angiotensină-aldosteron este activat în interstițiu și sodiu și apă sunt reținute; retenția suplimentară de apă este cauzată și de hormonul antidiuretic.

- redistribuirea fluidelor - datorită hipoalbuminemiei și presiunii oncotice reduse, fluidele trec prin pereții vaselor și se acumulează în interstițiu (acest mecanism este mai puțin important datorită rezistenței semnificative a interstițiului la absorbția și reținerea fluidelor).

Utilizarea diureticelor urmărește realizarea unui echilibru negativ al apei și este de dorit ca pierderea de lichid să se producă lent - 1-2 kg/zi pentru o perioadă de 1-2 luni. Terapia diuretică agresivă poate duce la scăderea volumului intravascular și la dezvoltarea azotemiei prerenale.

Recomandare: pot fi utilizate diuretice de buclă și tiazide, precum și antagoniști ai aldosteronului. În caz de insuficiență renală, se folosește doar furosemid, iar în caz de rezistență la edem - terapie diuretică combinată.