Conf. Dr. P. Kolev

triptani

Migrena este o durere de cap frecventă, episodică, debilitantă, care afectează activitatea și performanța zilnică. Migrena este o boală idiopatică care este mai frecventă la femei decât la bărbați. La vârsta de 7 ani, incidența migrenei este de aproximativ 2,7% și este aproximativ aceeași la fete și băieți; la vârsta de 14 ani, frecvența pacienților crește - până la 6,4% la băieți și 14,8% la fete. La adulți, acest raport arată că migrenele sunt de aproximativ trei ori mai frecvente la femei (18,2%) decât la bărbați (6,5%), ceea ce este cel mai pronunțat în deceniile a patra și a cincea de viață. Aproximativ 60-70% dintre femeile care suferă de migrene își asociază durerile de cap cu ciclul menstrual. Cu toate acestea, migrena menstruală pură apare la doar 7-14% dintre femeile cu migrenă. S-a dovedit că atacurile de migrenă sunt legate atât de factori genetici, cât și de factori de mediu. Majoritatea pacienților cu migrene consultă rareori un medic și recurg adesea la automedicație.

Conform Clasificării Internaționale a Cefaleei (Ediția a II-a, 2004), se disting două tipuri principale de migrenă:

1. Migrenă fără aură este tipul mai frecvent de migrenă. Se caracterizează prin atacuri de dureri de cap recurente cu o durată de 4-72 de ore. Simptomele sale tipice sunt localizarea unilaterală, natura pulsatorie, intensitate moderată sau severă, agravarea activității zilnice de rutină și însoțită de greață, vărsături, fotofobie și fonofobie.

2. Migrena cu aura se exprimă prin atacuri de simptome neurologice focale reversibile care apar treptat peste 5-20 de minute și durează mai puțin de 60 de minute. Apoi apare o durere de cap cu caracteristicile migrenei fără aură. Cea mai frecventă este o aură vizuală (lumini pâlpâitoare, pete sau linii, precum și pierderea vederii). Următoarele ca frecvență sunt tulburările senzoriale (furnicături, hipoestezie) și cele mai rare tulburări de vorbire (disfazie). La majoritatea pacienților, aura tipică este întotdeauna urmată de o durere de cap cu migrenă, dar unii pacienți au atacuri de aur suplimentare, urmate de o durere de cap fără migrenă și chiar fără dureri de cap. Foarte des într-o aură tipică de lungă durată cu dureri de cap de migrenă, durerea de cap își poate pierde caracteristicile de migrenă sau poate dispărea complet, deși aura continuă să apară. Este extrem de important să se clarifice diagnosticul aura în absența cefaleei și să se distingă de afecțiuni similare care pot semnala boli grave (de exemplu atacul ischemic tranzitor). Alte boli ar trebui excluse, mai ales atunci când aura apare după vârsta de 40 de ani, când semnele negative precum hemianopsia sunt predominante sau când aura este prelungită sau foarte scurtă.

O altă formă de migrenă cu aură este migrenă hemiplegică familială, care implică slăbiciune motorie și se găsește cel puțin o rudă a unei familii cu plângeri similare, cea mai importantă fiind prezența unei aura de hemitip. Boala începe în copilărie și este moștenită autosomal, predominant într-o mutație genică pe cromozomul 19. Hemipareza ca simptom al aura durează mai mult de 60 de minute, dar mai puțin de o săptămână și la unii pacienți este combinată cu tulburări vizuale sau parestezii. Cefaleea care se dezvoltă după aură este contralaterală cu deficitul neurologic focal sau bilaterală. Boala este confundată cel mai adesea cu epilepsia.

Migrenă hemiplegică sporadică este, de asemenea, o migrenă cu o aură care include slăbiciune motorie, dar nu există rude de gradul I și II cu plângeri similare.

Tipul bazilar al migrenei este o formă de migrenă cu o aură cu simptome care apar din trunchiul cerebral și/sau ambele emisfere simultan, dar fără slăbiciune motorie. Aura acestui tip de migrenă constă în cel puțin două dintre următoarele simptome: disartrie, vertij, tinitus, hipocuză, diplopie, tulburări vizuale ale câmpurilor temporale sau nazale ale ambilor ochi, ataxie, modificări ale conștiinței, parestezii bilaterale. Migrena bazilară apare mai ales la copii și adulți tineri, mai des la fete.

Complicațiile migrenei pot fi de mai multe tipuri:

  1. Migrenă cronică este o cefalee de migrenă care apare timp de 15 sau mai multe zile ale lunii, timp de mai mult de trei luni în absența abuzului de droguri. Majoritatea cazurilor de migrenă cronică încep ca aură fără migrenă și sunt considerate o complicație a migrenei episodice.
  2. Starea migrenei se numește atac de migrenă debilitant fără aură cu o durată mai mare de 72 de ore și o intensitate puternică a cefaleei.
  3. Aura persistentă fără infarct se observă atunci când simptomele aura persistă mai mult de o săptămână fără dovezi de infarct cu raze X. Infarctul de migrenă este o complicație în care există un atac care durează mai mult de 60 de minute, cu unul sau mai multe simptome de aură asociate cu o leziune cerebrală ischemică în zona relevantă, demonstrată prin metode de neuroimagistică. Un risc crescut de infarct cerebral la pacienții cu migrenă a fost demonstrat la femeile cu vârsta peste 45 de ani.
  4. Crizele epileptice declanșate de migrenă sunt o complicație care apare în timpul sau în decurs de o oră după o aură de migrenă.

Există o legătură între hormonii sexuali feminini și migrene. Migrena menstruală este cauzată de scăderea nivelului de estrogen. Curat migrenă menstruală este definit ca un atac de migrenă în care atacurile apar în mod regulat de la 2 zile înainte la 3 zile de menstruație, cel puțin în două din cele trei cicluri menstruale, dar nu apar în alte momente ale ciclului. Migrenă menstruală se caracterizează prin convulsii care apar cu 2 zile înainte și 3 zile după menstruație, dar pot apărea în alte momente ale ciclului. Crizele menstruale sunt în mare parte lipsite de aură.

Migrena premenstruală apare cu 7 până la 2 zile înainte de ciclul menstrual.


Tratamentul migrenei include tratamentul migrenei și tratamentul profilactic.

Tratamentul convulsiilor are ca scop reducerea sau eliminarea cefaleei și a simptomelor însoțitoare și se administrează după debutul atacului. Medicamentele pentru tratamentul atacului de migrenă sunt împărțite în două grupuri: nespecifice și specifice. Analgezicele, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), antiemeticele și opioidele sunt utilizate pentru dureri de cap ușoare până la moderate și dureri cu creștere lentă. Medicamentele specifice includ alcaloizi de ergot, iar în ultimii ani cel mai modern și mai sigur agent este considerat a fi noul grup foarte eficient de triptani, care sunt agoniști selectivi ai receptorilor serotoninergici 1B, 1D, 1F și parțial 1A și au mai puține efecte secundare.

Mecanismul de acțiune al triptanilor este exprimat în:

1. Suprimarea inflamației neurogene durale - stimularea receptorilor de serotonină 1D presinaptici pe fibrele trigeminale A-delta inhibă eliberarea peptidei legate de calcitonină genetic și astfel inhibă vasodilatația durală; stimularea receptorilor de serotonină 1D și 1F pe fibrele C trigeminale inhibă eliberarea substanței P și neurokininei A și astfel blochează extravazarea plasmatică durală.
2. Triptanii de a doua generație suprimă direct excitabilitatea celulelor din nucleii trigemenului prin stimularea receptorilor de serotonină 1B și 1D din trunchiul cerebral. Acestea traversează bariera hematoencefalică și inhibă atât activitatea trigeminală centrală, cât și cea periferică. Acest lucru inhibă transmisia centrală a impulsurilor de durere.
3. Stimularea receptorilor de serotonină vasculară 1B duce la vasoconstricția vaselor meningeale, durale, cerebrale și piale. Vasoconstricția vaselor intracraniene reduce activarea sistemului vascular trigeminal. Deși acești receptori sunt localizați și în vasele de sânge extracerebrale, efectul triptanilor asupra vaselor de sânge coronare și pulmonare este slab.

Primul triptan introdus pentru a trata un atac de migrenă în 1991 a fost sumatriptan (Imigran®). Apoi a fost creată o nouă generație de triptani: zolmitriptan, naratriptan, rizatripran, eletriptan, almotriptan, frovatriptan.

Triptanii sunt împărțiți în două grupe principale:

Grupa 1 - Pornire rapidă, eficiență ridicată - Sumatriptan, Zolmitriptan, Rizatriptan, Almotriptan, Eletriptan.
Grupa 2 - Debut lent, eficacitate scăzută - Naratriptan, Frovatriptan.

Sumatriptanul (Imigran®) este considerat a fi unul dintre cele mai eficiente și cu acțiune rapidă pentru tratamentul atacurilor acute de migrenă. La o oră după administrarea Imigran® 50 mg, ameliorarea durerii a fost observată la 80% dintre pacienți (reducerea durerii severe sau moderate până la ușoare sau absente). Dacă simptomele migrenei reapar după controlul atacului, o a doua doză poate fi administrată pe o perioadă de 24 de ore (până la 300 mg/24 ore). Este eficient atât în ​​tratamentul migrenei fără aură, cât și în tratamentul migrenei cu aură. Se recomandă intervenția timpurie imediat după apariția durerii și în timp ce este ușoară. În migrena cu aura, sumatriptanul trebuie utilizat după aură, la debutul cefaleei, deoarece nu are niciun efect dovedit asupra aurei și nu poate preveni apariția cefaleei, iar în unele atacuri nu apare durere de cap după aură. Dacă durerea nu este tratată devreme, poate deveni mai dificil de tratat, ceea ce este asociat cu o sensibilitate centrală crescută la hiperexcitabilitate nervoasă și inflamație neurogenă.

Informații importante despre Sumatriptan:

1. Indicații
- Tratamentul atacului de migrenă acută cu aură și fără aură.

2. Cerințe privind prescripția:
- Diagnosticul corect dovedit al migrenei.
- Evaluare preliminară la pacienții cu factori de risc pentru boala coronariană.
- La pacienții cu factori de risc care au o evaluare cardiovasculară satisfăcătoare, se recomandă administrarea primei doze de IMIGRAN (sumatriptan) în cabinetul medicului.
- Nu trebuie utilizat la pacienții care au un alt tip de cefalee.

3. Contraindicații:
- Antecedente, simptome sau semne de boli coronariene, sindroame vasculare cerebrovasculare sau periferice sau alte boli cardiovasculare semnificative.
- Hipertensiune arterială necontrolată.
- Tratament competitiv cu inhibitor MAO-A sau administrare nu mai devreme de 2 săptămâni după întreruperea inhibitorului MAO-A.
- Migrenă hemiplegică sau bazilară.
- Administrarea ergotaminei și a derivaților ergotaminei sau a altui agonist 5-HT1 în ultimele 24 de ore.
- Hipersensibilitate la sumatriptan.
- Leziuni hepatice severe.

Tratamentul profilactic al migrenei se efectuează cu ajutorul mai multor grupuri de medicamente - antidepresive triciclice (Amitriptilină), antagoniști beta-adrenergici (Propranolol), medicamente antiepileptice (Valproat, Topiramat), antagoniști ai calciului (Flunarizină).

Decizia de a include unul sau alt medicament pentru decizia profilactică se ia după evaluarea efectelor secundare ale medicamentelor din fiecare grup și se efectuează timp de 6-8 luni, când este eficientă. După reducerea frecvenței convulsiilor, Imigran® poate fi utilizat concomitent pentru tratamentul simptomatic al unui atac acut. Dacă nu există niciun efect până în a doua lună, trebuie luat în considerare dacă se continuă tratamentul cu același medicament sau se schimbă cu altul. În unele cazuri dificil de răspuns, pot fi combinate două sau mai multe medicamente din grupuri diferite. După terminarea tratamentului profilactic, se face o pauză medicală, în timpul căreia se aplică tratamentul simptomatic al atacurilor.

Tratamentul migrenei menstruale include tratamentul atacului acut, profilaxia pe termen scurt, adăugarea de estrogeni, administrarea de medicamente antiestrogenice.

Tratamentul simptomatic atacul acut al migrenei menstruale este același ca în tratamentul altor tipuri de migrenă. Unul dintre cele mai eficiente medicamente este Imigran® 50 mg la debutul unui atac. Un efect mai slab al sumatriptanului a fost găsit la migrenele asociate menstruației (reducerea și dispariția cefaleei în 51%), în timp ce această îmbunătățire a migrenei menstruale a fost constatată la 81%. Trebuie avut în vedere faptul că administrarea de contraceptive poate reduce eficacitatea Imigran®.