inferior

Un ulcer al membrului inferior, neclasificat în altă parte, se referă la pierderea suprafeței pielii în întreaga sa grosime din anumite motive. Apare în combinație cu o serie de procese de boală, cel mai adesea cu boli circulatorii. Ulcerele membrelor inferioare pot fi acute sau cronice. Ulcerele acute sunt uneori definite ca fiind cele care urmează faze normale de vindecare. Se așteaptă să prezinte semne de vindecare în mai puțin de 4 săptămâni și să includă răni traumatice și postoperatorii. Ulcerele cronice sunt cele care durează mai mult de 4 săptămâni și sunt adesea de origine complexă, slab înțeleasă.

Ulcerele pot fi provocate de leziuni sau presiune. Ele pot fi, de asemenea, cauzate de o infecție bacteriană, în special impetigo, ectima și celulita, și mai puțin frecvent ulcere tropicale, tuberculoză sau lepră.

Ulcerarea cronică a picioarelor afectează aproximativ 1% din populația de vârstă mijlocie și vârstnici. Cel mai adesea apare după un traumatism minor în legătură cu:

  • insuficiență venoasă cronică (45-80%)
  • insuficiență arterială cronică (5-20%)
  • diabet (15-25%)
  • hipertensiune

Cronicul ulcer la nivelul membrelor inferioare, neclasificat în altă parte se poate datora și cancerului de piele, care poate fi diagnosticat printr-o biopsie a pielii în pragul unei leziuni suspecte. Există, de asemenea, cauze mult mai puțin frecvente ale ulcerului, inclusiv boli sistemice, cum ar fi scleroza sistemică, vasculită și diferite afecțiuni ale pielii, în special piodermă gangrenă.

Ulcerarea vasculară este adesea multifactorială și poate fi cauzată atât de boala arterială, cât și de cea venoasă. Hipertensiunea și ateroscleroza vaselor periferice duc la boli arteriale asociate cu ulcere ischemice. Insuficiența venoasă cronică și hipertensiunea venoasă rezultată determină ulcere venoase. Vasculita, cum ar fi boala Buerger (tromboangiită obliterantă) sau boala Takayasu, pot fi, de asemenea, asociate cu ulcerații. Primul tinde să se prezinte cu ulcer arterial sau ischemic, în timp ce cel din urmă prezintă o boală a pielii, cum ar fi pioderma gangrenă sau eritemul nodos.

Când ulcer la nivelul membrelor inferioare, neclasificat în altă parte nu răspunde la îngrijiri medicale și timpurii adecvate, ar trebui luată în considerare posibilitatea apariției malignității. Tumorile maligne ale pielii care pot fi deghizate în ulcere includ carcinom ulcerativ nodular bazocelular, carcinom cu celule scuamoase, keratoacantom, melanom nodular, micoză în fază tumorală, papuloză limfomatoidă, angiosarcom și metastaze cutanate din malignitate internă.

Labropoulos arată că cele mai multe dintre aceste ulcere neobișnuite sunt localizate în vițelul inferior. Cauzele specifice relevate în histologie includ neoplazia, inflamația cronică, boala cu celule falciforme, vasculita, artrita reumatoidă.

Ulcerarea arterială (sau ischemică) poate fi cauzată de ateroscleroză progresivă sau embolizare arterială. Ambele duc la ischemie cutanată și ulcere.

Ulcerația venoasă este cauzată de hipertensiunea venoasă, care se dezvoltă datorită acțiunii inadecvate a mușchilor corpului și după apariția incompetenței valvare primare (fără etiologie primară evidentă) sau secundară (așa cum se vede după tromboza venoasă profundă). Au fost propuse două ipoteze pentru a explica ulcerația venoasă atunci când se dezvoltă hipertensiunea venoasă.

Primul specifică că deplasarea paturilor capilare se datorează unei creșteri a stazei. Acest lucru determină scurgerea fibrinogenului în derma înconjurătoare. În timp, se formează o manta de fibrină care împiedică furnizarea de oxigen și alți nutrienți sau factori de creștere către țesutul afectat. Leziunea hipoxică rezultată duce la fibroză și apoi la ulcerații.

Cealaltă ipoteză sugerează că endoteliul este deteriorat de presiunea venoasă crescută și activarea leucocitelor. Enzimele proteolitice și radicalii liberi sunt eliberați, scăpând prin pereții vasului permeabil și deteriorând țesuturile din jur, ducând la leziuni și ulcere.

În plus, studiile au arătat o legătură între obezitate, boala venoasă cronică și o tendință de compresie venoasă poplitee. Acest sindrom poate clarifica prezentările venoase inexplicabile anterioare. Alte explicații pentru incidența crescută a ulcerelor vasculare la pacienții obezi pot fi rezultatele directe ale compresiei venoase intra-abdominale.

Ulcerele vasculare se prezintă de obicei ca ulcere arteriale, neurotrofice sau venoase. Ele diferă în ceea ce privește localizarea, aspectul, sângerarea și durerea și constatările asociate.

Ulcerele arteriale se găsesc adesea distal și pe spatele picioarelor sau degetelor. Inițial, au margini inegale, dar pot progresa pentru a avea un aspect mai bine definit. Baza ulcerului conține țesut granulat cenușiu. Când sunt manipulate, aceste ulcere sângerează foarte puțin sau deloc. Pacientul poate raporta dureri caracteristice, mai ales noaptea când este culcat, care este ușurată de dependența membrelor. Examenul a arătat semne caracteristice ale ischemiei cronice, cum ar fi pielea palidă și lipsa pulsului.

Ulcerele neurotrofice se caracterizează printr-un aspect convex cu un sinus profund. Ele sunt adesea observate la bază sau în punctele de presiune. De obicei sunt înconjurate de țesut inflamator cronic. Testul poate duce la sângerări acute. Deoarece acești pacienți au de obicei neuropatie care duce la hiperestezie, aceste ulcere sunt adesea nedureroase.

Ulcerarea venoasă se observă de obicei în zona din jurul gambei mijlocii până la maleola mijlocie sau laterală. Au o bază de granulație umedă și o margine neregulată. Țesutul care înconjoară aceste ulcere poate prezenta semne de dermatită de stază. Pacienții raportează adesea dureri ușoare care se ameliorează prin ridicarea membrelor.

Ulcerele diabetice au caracteristici similare cu cele ulcerului arterial, dar sunt mai vizibile în punctele de încărcare, cum ar fi tocurile, degetele de la picioare sau oriunde ar putea ieși oasele și există fricțiuni cu obiecte precum așternutul, pantofii și multe altele. Ca răspuns la presiune, se formează un calus (îngroșarea pielii), dar cu o ușoară leziune se descompune și se ulcerează. Neuropatia determină pierderea senzației de protecție și pierderea coordonării în grupurile musculare ale extremităților inferioare, ambele cresc stresul mecanic în timpul mersului. La infectare pot exista roșeață, căldură și umflături (celulită) înconjurătoare.

Diagnosticul de ulcer la nivelul membrelor inferioare, neclasificat în altă parte se face de obicei prin efectuarea unui istoric medical amănunțit și examinare fizică.

Tratamentul unui ulcer la nivelul membrelor inferioare, care nu este clasificat în altă parte, are ca scop inversarea factorilor care l-au cauzat. Deoarece ulcerele sunt adesea rezultatul atât al bolii arteriale, cât și al bolii venoase, trebuie efectuată mai întâi o evaluare atentă.

Ulcerele venoase ale piciorului, în absența bolilor arteriale, sunt de obicei tratate cu exerciții, odihnă și compresie. Compresia nu trebuie utilizată dacă există o boală arterială semnificativă, deoarece aceasta va agrava alimentarea insuficientă cu sânge. Chirurgia, scleroterapia cu ultrasunete sau tratamentul cu laser endovascular al venelor superficiale și perforante ale picioarelor pot ajuta, de asemenea, mai ales dacă sistemul venos profund este intact. De asemenea, este foarte important să trateze boli majore precum diabetul și să nu mai fumezi.

Indiferent care este cauza ulcerului, îngrijirea pielii și curățarea rănilor sunt esențiale. Îndepărtarea contaminării de suprafață și a țesutului mort este cunoscută sub numele de debridare. Debridarea chirurgicală poate fi utilizată folosind pansamente și unguente umede și uscate.

Antibioticele nu sunt necesare decât dacă există o infecție tisulară. Acest lucru este posibil dacă ulcerul devine mai dureros și/sau roșu, cald sau inflamat. Ar trebui tratat cu antibiotice orale, cum ar fi flucloxacilina - alegerea depinde de cauză. Antibioticele topice sunt evitate deoarece utilizarea lor poate duce la creșterea rezistenței la antibiotice și alergie.

Ulcerele pe picior pe termen lung sunt adesea colonizate de microorganisme din biofilm. Biofilmul poate fi compus din bacterii, ciuperci sau alte organisme care sunt lipite și aderate la rana principală. Biofilmul poate contribui la eșecul ulcerului de a se vindeca, dar în acest moment nu se cunoaște cel mai bun mod de a diagnostica și controla biofilmul. Organismele sunt protejate de efectele antibioticelor convenționale.

Există o gamă întreagă de pansamente specializate care pot ajuta la diferitele etape ale vindecării rănilor. Sunt clasificate ca neabsorbante, absorbante, debridări, autoadezive și altele. Bandajele sunt de obicei ocluzive, deoarece ulcerele se vindecă mai bine într-un mediu umed. Dacă ulcerul este curat și uscat, pansamentele hidratante se schimbă de obicei săptămânal. Modificările mai frecvente sunt evitate, deoarece modificările pansamentului îndepărtează celulele sănătoase, precum și resturile.

Tratamentul chirurgical poate fi luat în considerare dacă ulcerul nu poate fi vindecat cu măsuri conservatoare, mai ales dacă este foarte mare sau dureros. În primul rând, trebuie evaluată starea sistemelor venoase și arteriale, trebuie eliminată infecția și trebuie controlate bolile asociate, cum ar fi diabetul, trombofilia.

Ulcerele cronice pure pot fi tratate cu diferite tipuri de grefe de piele. Rana trebuie pregătită cu atenție. Vindecarea rănilor necesită proteine ​​adecvate, fier, vitamina C și zinc. Sunt disponibile noi produse de vindecare a rănilor, dar sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina eficacitatea acestora. Ei includ:

  • factorii de creștere și citokinele
  • oxigen hiperbaric pentru a crește tensiunea oxigenului în țesuturi
  • înlocuitori ai grefei de piele (piele bioinginerată)
  • matricea țesutului conjunctiv
  • celule stem epidermice

La unii pacienți, ulcerele nu se vindecă singure și necesită intervenție chirurgicală. Procedura implică, de obicei, îndepărtarea pielii din alte zone ale corpului pacientului și plasarea acestuia pe ulcer (altoirea pielii). În ciuda acestei proceduri, nu este neobișnuit ca ulcerul să reapară.

Terapia prin compresie este o parte importantă a tratamentului ulcerelor venoase ale piciorului și a umflării cronice a piciorului inferior. Compresia vindecă 40-70% din ulcerele venoase cronice în decurs de 12 săptămâni. Terapia prin compresie se realizează prin utilizarea unui bandaj.