Dr. St. Evtimova este alergolog

cronică

Urticaria este un grup eterogen de boli caracterizate prin debutul rapid al urticariei și/sau angioedemului. Manifestările cutanate sunt rezultatul acțiunii mediatorilor eliberați de mastocitele pielii. Angioedemul apare în aproximativ 40% din cazurile de urticarie și se datorează acelorași mediatori eliberați de mastocite în țesutul subcutanat și straturile mai profunde ale dermei.

Urticaria este o boală frecventă care afectează 12-24% din populație. De-a lungul anilor, încercările de a diferenția subtipurile individuale de urticarie, mecanismele lor patogenetice, recunoașterea diagnosticului și tratamentul adecvat, au condus la diferite clasificări. Recent, a fost utilizată o clasificare bazată pe durata, frecvența erupțiilor cutanate și factorul provocator (Tabelul 1).

Tip

Subtip

Caracteristică

Spontan
urticarie

Urticarie spontană acută
Urticarie spontană cronică

Erupție cutanată spontană și/sau angioedem 6 săptămâni

Fizic
urticarie

Urticarie rece, de contact
Tipul de urticarie distractiv cu presiune

Urticarie termică de contact
Urticarie solară
Fapt urticarie
Urticarie vibratorie/angioedem

Factor provocator: aer rece, lichid, vânt
Factor provocator: presiune verticală
(erupția este după o perioadă latentă de 3-12 ore)
Factor provocator: căldură locală
Factor provocator: uv și/sau lumină vizibilă
Factor provocator: mecanic
Factor provocator: vibrații

Alte tipuri
urticarie

Urticarie acvagenică
Urticaria colinergică

Urticarie/anafilaxie,
cauzată de fiz. efort

Factorul provocator: apa
Factorul provocator: creșterea temperaturii de
corpul în fiz. efort, mâncare picantă
Factorul provocator: contactul cu diverși alergeni
substanțe
Factor provocator: efort fizic

Unele subtipuri de urticarie cronică pot coexista la același pacient.
Se propune următorul algoritm pentru diferențierea subtipurilor individuale de urticarie (Fig. 1).

FIG. 1. Algoritm de diagnosticare


Urticaria cronică (CU) este definită ca o erupție zilnică sau aproape zilnică care durează mai mult de 6 săptămâni. În unele cazuri de HU, factorii provocatori nu pot fi identificați și clasificați așa cum este descris mai sus. Această urticarie este o problemă comună de diagnostic și se numește urticarie cronică idiopatică (ICC). Angioedemul însoțește adesea urticaria idiopatică cronică - întâlnită la 87% dintre pacienți.

Mecanisme patogenetice
Mecanismele patogenetice ale HU sunt diferite și se suprapun în unele subtipuri.
Alergia de tip I (mediată de IgE) cauzează rareori urticarie idiopatică cronică la pacienții cu simptome zilnice sau aproape zilnice. Participarea sa este semnificativ mai mare la pacienții cu boală intermitentă.

Reacțiile de intoleranță nealergică (pseudoalergice) la alimente, aditivi alimentari (coloranți, arome, stabilizatori) și medicamente (agenți de radiocontrast, codeină, morfină, vancomicină) sunt frecvente la pacienții cu HIU cu simptome persistente.

Autoanticorpii către receptorul IgE Fc, precum și activarea sistemului complementului, determină geneza autoimună a urticariei. În sprijinul acestora din urmă sunt prezența anticorpilor antitiroidieni cu disfuncție tiroidiană, întâlnită la unii pacienți. Conform unor studii, 27% din cazurile de urticarie cronică au atât antitiroglobulină, cât și anticorpi antimicrosomali și 19% au funcție tiroidiană anormală.
Rolul infecțiilor cronice persistente bacteriene, virale, fungice și al parazitozelor ca factor declanșator în HU a fost mult timp discutat. Cele mai frecvente sunt H. pillory, streptococii, stafilococii, yersinia, lamblia, pneumonia micoplasmatică, virusul hepatitei, norovirusul, parvovirusul B19, anisakis simplex și altele. Frecvența și semnificația bolilor infecțioase variază în diferite grupuri de pacienți și zone geografice. De exemplu, anisakis simplex, un nematod la peștii marini, se crede că este o posibilă cauză a episoadelor urticariale recurente în zonele cu consum semnificativ de pește crud (sushi).

Semnificația infecțiilor dentare variază de la pacient la pacient. În orice caz, rolul infecțiilor cronice persistente și al parazitozelor este încă discutabil și face obiectul unor cercetări viitoare.

Curs clinic
Cursul clinic poate fi ușor, episodic sau sever, cronic, ducând la o deteriorare semnificativă a calității vieții pacienților, comparabilă cu cea a bolilor cardiovasculare (Tabelul 3).

Masa. 3. Evaluarea activității urticariei cronice

Tip

Subtip

Caracteristică

Spontan
urticarie

Urticarie spontană acută
Urticarie spontană cronică

Erupție spontană și/sau angioedem 6 săptămâni

Fizic
urticarie

Urticarie rece, de contact
Tipul amuzant de urticarie sub presiune

Urticarie termică de contact
Urticarie solară
Fapt urticarie
Urticarie vibratorie/angioedem

Factor provocator: aer rece, lichid, vânt
Factor provocator: presiune verticală
(erupția apare după o perioadă latentă de 3-12 ore)
Factor provocator: căldură locală
Factor provocator: uv și/sau lumină vizibilă
Factor provocator: mecanic
Factor provocator: vibrații

Alte tipuri
urticarie

Urticarie acvagenică
Urticaria colinergică

Urticarie/anafilaxie,
cauzată de fiz. efort

Factorul provocator: apa
Factorul provocator: creșterea temperaturii de
corpul în fiz. efort, mâncare picantă
Factorul provocator: contactul cu diverși alergeni
substanțe
Factor provocator: efort fizic

Diagnostic
Datorită eterogenității sale, HU este un proces de diagnostic problematic și care consumă mult timp, care vizează clarificarea afilierii subtipului la fiecare pacient.

Anamneza este concentrată și detaliată și include:
- Debutul, frecvența și durata erupției cutanate; variabilitate non-stop, asocierea sa cu angioedem, relația cu mediul de lucru, weekend, vacanță, călătorie.
- Istoria personală și familială a atopiei.
- Sunt disponibile boli cronice și infecții concomitente.
- Boli psihosomatice și psihiatrice.
- Prezența implanturilor.
- Relația cu agenții fizici: căldură, frig și presiune.
- Utilizarea frecventă a medicamentelor - antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), hormoni, laxative, imunizări, picături oftalmice, medicamente alternative.
- Relația cu aportul alimentar, menstruația, hobby-urile, stresul, fumatul.

Examinare fizică pe lângă severitatea erupției cutanate și prezența edemului, ar trebui să vizeze recunoașterea patologiei discrete de către alte organe și sisteme - boală tiroidiană, tractul gastro-intestinal, starea dentară, alte leziuni cutanate concomitente, semne ale procesului sistemic.

Pe lângă testele de sânge de rutină, infecțiile cronice sunt excluse ca punct de plecare. Sunt testați anticorpii antitiroidieni, precum și funcția tiroidiană. Unii pacienți cu urticarie cronică și patologie tiroidiană s-au îmbunătățit după tratamentul cu L-tiroxină, dar nu s-a găsit nicio corelație între răspunsul clinic și nivelul anticorpilor tiroidieni. Acest lucru se aplică și infecției cu H. pillory - în unele studii a fost raportată ca o cauză a HU, dar în altele nu există o legătură clară între ele.

Autoreactivitatea în HU este demonstrată de un test cutanat intradermic cu ser autolog. În ciuda specificității și sensibilității sale scăzute, este utilizat ca test de screening pentru screeningul grupului de pacienți cu patogenie autoimună a urticariei. Un test seric pozitiv autolog demonstrează prezența factorilor de eliberare a histaminei de diferite tipuri, nu doar a autoanticorpilor către receptorul IgE Fc. Este important să efectuați testul în timpul urticariei active. Este ușor de realizat, ieftin și convenabil pentru depistarea urticariei autoimune, care este relevantă pentru prognosticul și tratamentul său. Autoreactivitatea serică a fost găsită și la pacienții cu urticarie acută recurentă cauzată de AINS.

Alergia alimentară este o cauză rară de HU (3-6%). Alimentele suspectate trebuie excluse din dietă timp de cel puțin 3 săptămâni, urmate de o provocare orbă sau evidentă a alimentelor (test de eliminare-provocare). Standardul de aur pentru diagnosticarea alergiilor alimentare este un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, efectuat după o dietă de eliminare. Reacțiile pseudoalergice la alimente și suplimente alimentare sunt mult mai frecvente, care ar trebui excluse și din dietă - conservanți, coloranți, arome și altele.
Este imperativ să efectuați teste de alergie cutanată pentru a dovedi suspiciunea de alergeni și medicamente alimentare.

Anticorpii specifici IgE din dietă sunt, de asemenea, detectați printr-un test radioalergosorbent. În unele laboratoare, se efectuează teste in vitro pentru obiectivarea factorilor de eliberare a histaminei din celulele bazofile. În HU, cauzat de factori fizici, diagnosticul se face printr-un test provocator adecvat cu momentul suspect de start - frig, căldură, presiune, vibrații și altele (Tabelul 4).

grup

Subgrup

Diagnostic de rutină
teste

Adiţional
cercetare


Spontan

Pkk + Dkk + Sue,
CRP, excluderea medicamentelor suspectate (AINS)

- Test pentru boli infecțioase
- Alergii de tip I
- Autoanticorpi
- Hormoni tiroidieni
- Testele fizice
- Dieta fără pseudoalergeni pentru 3
săptămâni
- Biopsie

Fical

Contact rece
urticarie

Provocare rece
și testul pragului de sensibilitate (cuburi de gheață, apă rece, vânt rece)

- Pkk + Dkk + Sue, CRP, crioproteine, care sunt prezente în altele. boli, infecții

Tip amuzant de urticarie
presiune

Test de presiune (0,2-1,5 kg/mp Cm timp de 10 și 20 de minute)

Termic
a lua legatura
urticarie

Căldură provocatoare
test și test de prag de sensibilitate (apă fierbinte)

UV și lumină vizibilă cu dif. lungime de undă

- Excludeți pe alții. dermatoze fotosensibile

Dermatografice
urticarie
factitia

Provocarea dermagrafismului

Alte boli cu urticarie

Aplicați comprese umede cu temperatura corpului timp de 20 de minute.

Teste provocatoare cu fiz.
încărcătoare și căzi cu hidromasaj

Testele Patch/Patch raportate după 20 de minute.

Cauzat de fiz. anafilaxie eforturi/urticarie

În funcție de anamneză, testați cu phys. exerciții fizice, cu sau fără alimente

Tratament
Evitarea, eliminarea sau tratarea factorilor provocatori dau rezultate bune în determinarea exactă a agentului provocator respectiv. Într-un procent mare de cazuri, rămâne necunoscut.

Antihistaminicele (AH) sunt medicamentul ales în tratamentul HU. Aplicate în doze mai mari și pentru o perioadă mai lungă de timp, în special în urticaria cronică autoimună, reduc intensitatea erupției cutanate, mâncărimii și umflăturii. Adăugarea de antagoniști ai receptorilor H2 se bazează pe prezența receptorilor H2 în piele. Efectul lor se datorează efectului lor farmacocinetic, mai degrabă decât efectului antagonist direct al receptorilor. Când AH nu este suficient de eficient, se adaugă doze zilnice mici de corticosteroizi sau regimuri de tratament alternante. În absența efectului lor sau a toleranței slabe de către pacient, se utilizează alte medicamente imunosupresoare. Ciclosporina orală s-a dovedit a fi eficientă în urticaria autoimună cronică. Plasmafereza și imunoglobulina intravenoasă sunt utilizate în urticaria cronică autoimună severă. De asemenea, se folosesc anticorpi IgE monoclonali.

Prognoza
Factorii de prognostic care determină evoluția mai severă și mai lungă a bolii sunt:
- Angioedem concomitent.
- Prezența markerilor autoimuni.

Majoritatea pacienților cu IC prezintă o reducere și dispariție a simptomelor în primii 3 ani de la debutul bolii și 86% pe 5 ani devin asimptomatici.


Abrevieri utilizate:
HIU - urticarie idiopatică cronică
XU - urticarie cronică
AH - antihistaminice
AINS - medicamente antiinflamatoare nesteroidiene