Stanislava Georgieva Hitrova-Nikolova

pediatria

Clinica de Neonatologie, SBALAG „Casa mamei”, Sofia,

MU-Sofia, MF, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie

Vitamina D este un hormon pleotrop secosteroid de mare importanță pentru sănătatea și prevenirea mai multor boli umane. Funcția sa clasică este legată de homeostazia calciului și mineralizarea osoasă, dar în ultimii ani s-a stabilit influența sa asupra sistemului imunitar, secreția de insulină, reglarea proliferării celulare, diferențierea și prevenirea mai multor boli. Nu este o vitamină reală, deoarece dieta nu este singura sa sursă. În structura sa stereochimică, este un pro-hormon sintetizat de un precursor de steroizi. Vitamina D₂ - 25 (OH) D ergocalciferol este sintetizată de plante, iar vitamina D₃ - 1,25 (OH) 2D colecalciferol se formează la mamifere. Termenul de vitamina D este folosit pentru a se referi la ambele forme.

Corpul uman obține vitamina D necesară endogen (80-90%) - sinteza pielii mediată de razele ultraviolete și exogen (10-20%) - importurile anumitor alimente (pește de mare, ulei de pește, lapte, produse lactate, ficat, gălbenuș de ou, îmbogățit industrial cu alimente cu vitamina D, suplimente multivitamine).

Lumina soarelui cu o lungime de undă de 290-315 nm transformă 7-dehidrocolesterolul din stratul bazal al pielii în provitamina D про, care suferă reacții biochimice succesive la colecalciferol.

Determinarea stării de vitamina D.

Aportul adecvat de vitamina D în timpul sarcinii este extrem de important pentru sănătatea mamei și a fătului. Traversează placenta, concentrația sa în cordonul ombilical corelându-se cu nivelurile serice materne. Biodisponibilitatea sa fetală depinde în întregime de nivelurile din corpul mamei [2]. De asemenea, placenta sintetizează vitamina D, ajutând acumularea și transferul de minerale către făt - asigurând astfel mineralizarea sistemului osos al nou-născutului. Perioada de sarcină se caracterizează prin necesități crescute de vitamina D pentru mamă și făt. Nutriția rațională și aportul său suplimentar la femei mențin niveluri adecvate la nou-născut în primele săptămâni de viață.

În 1997, un comitet al Institutului de Medicină (IOM) a identificat 25 (OH) D drept cel mai bun indicator funcțional al stării vitaminei D, reflectând suma sintezei pielii și a nutriției orale [3].

Nivelurile serice de 25 (OH) D exprimă starea de vitamina D. În mod normal, acestea variază între 30-80 ng/ml, valorile sub 30 ng/ml fiind definite ca deficiență și sub 20 ng/ml ca deficiență [4]. Nivelurile serice optime în timpul sarcinii și perioada neonatală sunt încă subiect de discuții și cercetări active. Hipervitaminoza D este foarte rară, în cazurile în care aportul zilnic este de peste 10.000 UI.

Recomandări pentru aportul zilnic de vitamina D la femeile gravide și copii

Recomandările pentru importurile de vitamina D sunt diferite pentru Europa, Asia, America de Nord și Australia [5, 6, 7] și în acest stadiu nu există un consens internațional cu privire la exact cât de mult ar trebui să fie aportul de vitamina D la femeile gravide și nou-născuții. Societatea canadiană de pediatrie recomandă un aport zilnic de 200 până la 400 UI pentru femeile gravide și care alăptează [8], iar o doză de 400 până la 800 UI este indicată pentru nou-născuți. Conform recomandărilor Comitetului de nutriție al SUA și Academiei Americane de Pediatrie (AAR) din 2010 pe tot parcursul sarcinii și până la sfârșitul lactației, aportul zilnic de vitamina D ar trebui să fie de 600 UI. [7, 9]. AAP recomandă o doză zilnică pentru sugarii pe termen lung de 400 UI. În 2011, OIM a publicat recomandări pentru importul de vitamina D - la copiii cu vârsta de până la 1 an doza zilnică este de 400 UI, iar pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 18 ani - 600 UI [10].

În 2013, Abrams St., împreună cu AAR și Comitetul pentru nutriție din Statele Unite, a făcut pentru prima dată recomandări specifice pentru aportul de vitamina D la sugarii prematuri. Doza zilnică recomandată este de 400 UI până la o limită superioară de 1000 UI [11].

Pentru Australia și Noua Zeelandă, doza zilnică de D₃ pentru nou-născuți este de 400 UI. Când se constată o deficiență, următoarele doze sunt indicate pentru o perioadă de 3 luni - 1000 UI/zi. la vârsta mai mică de 1 lună, 3000 UI/zi. la vârsta de 1 până la 12 luni și 5000 UI/zi. peste 1 an [12].

Societatea Europeană de Gastroenterologie și Nutriție Pediatrică (ESPGAN) recomandă doze zilnice de 800-1000 UI la 2000 UI pentru sugarii prematuri [5]. Conform ESPGAN vitamina D la o doză de 400 UI/zi. este insuficient pentru copiii prematuri, deoarece nevoile lor sunt de cel puțin 3 ori mai mari. Motivul pentru aceasta este că au rezerve mai mici de vitamina D datorită faptului că transferul și acumularea placentară au loc în ultimul trimestru.

Conform recomandărilor din 2013 ale Societății bulgare de endocrinologie și ale Asociației bulgare de pediatrie, femeile însărcinate și care alăptează ar trebui să ia vitamina D profilactică într-o doză zilnică de cel puțin 600 UI, iar pentru a atinge niveluri> 30ng/ml, doza trebuie crescută la 1500-2000 UI [1]. La copiii de la naștere până la 1 an, doza zilnică recomandată este de 400 UI și de la 1 la 18 ani este crescută la 600 UI. Este indicată o doză de 1000 UI/zi pentru a atinge nivelurile serice peste 30 ng/ml.

Grupurile de risc pentru dezvoltarea deficitului și deficienței de vitamina D în primul an de viață sunt bebelușii prematuri și sugarii care se alimentează în întregime cu nutriție naturală. Factorii de risc suplimentari sunt expunerea redusă la soare, utilizarea excesivă a protecției solare, sezonul toamnă-iarnă, pielea pigmentată, obezitatea etc.

Prevalența deficitului de vitamina D la femeile gravide și nevoile mai mari la sugarii prematuri necesită corecția rapidă a nivelurilor serice scăzute ale fătului. Sugarii prematuri au o durată mai scurtă de acumulare a rezervelor de vitamina D de la mamă, dar și nevoi mai mari de vitamina D datorită ritmului de creștere mai rapid. Adesea au aport inadecvat de vitamina D în primele zile postnatale, nutriție enterală limitată, imaturitate intestinală și restricție de volum - factori care cresc riscul unei suplimente inadecvate de vitamina D.

La sugarii prematuri, nivelurile cordonului ombilical de 25 (OH) D sunt mai mici decât nivelurile serice materne [13]. La copiii născuți după a 28-a săptămână de gestație, activarea metabolismului vitaminei D funcționează în primele 24 de ore după naștere. Suplimentarea, începând din primele zile după naștere, ar contribui la creșterea nivelului plasmatic [13].

Salle et al. a constatat că, atunci când vitamina D a fost ingerată, nivelurile plasmatice de 25 (OH) D au rămas constante din prima săptămână din viața unui copil. Nivelul de 1,25 (OH) 2D crește până în a treizecea zi, după care nu există nicio modificare semnificativă până la vârsta de 3 luni. Concentrațiile de 1,25 (OH) 2D la sugarii prematuri de până la 3 luni sunt de 2-3 ori mai mari decât nivelurile la copiii mai mari. Acesta este probabil un efect compensatoriu, garantând absorbția eficientă a calciului-fosforului din alimente în momentul mineralizării osoase [13].

Recomandările privind aportul de vitamina D la sugarii prematuri nu au din nou consens cu privire la nivelurile optime circulante de 25 (OH) D și la sănătatea oaselor.

Monitorizarea stării vitaminei D la sugarii prematuri

În ultimii cinci ani, Clinica de Neonatologie din „Casa mamei” SBALAG (pe baza studiilor prospective privind metabolismul vitaminei D la nou-născuți cu greutatea mai mică de 1500 g și vârsta ≤32 g.s.) a elaborat recomandări pentru monitorizarea stării vitaminei D și a calciu-fosforului metabolismul la sugarii prematuri. Se recomandă ca 25 (OH) nivelurile D să fie măsurate de trei ori la naștere, în a doua și a opta săptămână postnatală. Conform recomandărilor, aportul de vitamina D ar trebui să înceapă între a 7-a și a 10-a zi postnatală, iar la niveluri serice normale de 25 (OH) D> 30 ng/ml doza zilnică de D₃ ar trebui să fie de 1000 UI. La niveluri de 25 (OH) D sub 30 ng/ml - pentru a începe administrarea orală de D₃ la 1500 UI/zi. În timpul celei de-a opta săptămâni postnatale, doza poate fi ajustată pe baza rezultatului de control obținut de copil. Se recomandă colecalciferol D₃ - se administrează direct în cavitatea bucală dimineața, fără lapte suplimentar.

La copiii născuți înainte de vârsta de 32 de ani, în a doua și a opta săptămână, în paralel cu măsurarea nivelurilor de vitamina D, este necesară examinarea parametrilor biochimici ai oaselor - calciu total și ionizat, fosfor, fosfatază alcalină și hormon paratiroidian. Acest lucru permite evaluarea adecvată și dinamică a stării de vitamina D a persoanelor premature, precum și monitorizarea dezvoltării osteopeniei. Se recomandă și hrănirea enterală timpurie cu lapte fortificat, iar mamei i se recomandă, de asemenea, un aport zilnic de D₃ - 1000 UI.

Prevenirea la sugarii pe termen lung începe din a doua săptămână după naștere până la sfârșitul primului an. La sugarii hrăniți în mod natural, aportul de preparate care conțin vitamina D ar trebui să fie zilnic datorită concentrației sale scăzute în laptele matern. Laptele matern are concentrații scăzute de vitamina D (10-80 UI/L) și reflectă aportul matern de vitamina D [14]. Scopul aportului zilnic de către mame este de a asigura o concentrație constantă în ser, respectiv o concentrație constantă în laptele matern. Timpul de înjumătățire relativ scurt și specificul metabolismului vitaminei D determină aportul zilnic pentru excreția sa în laptele matern, ceea ce ar optimiza starea de vitamina D a sugarului în creștere.

In concluzie

Vitamina D joacă un rol cheie în metabolismul calciului-fosfor și este esențială pentru sănătatea oaselor în toate perioadele copilăriei. Nivelurile serice normale asigură mineralizarea adecvată, creșterea și protecția sănătății. Rolul medicului pediatru și neonatolog este de a asigura aportul în timp util de vitamina D din primele zile de viață a nou-născutului, înlocuirea adecvată a greutății, vârstei gestaționale și rata de creștere, precum și de a informa mamele care alăptează despre necesitatea unui aport suplimentar de vitamine. în corpul mamei.