Conf. Dr. Iv. Litvinenko

diferențial

Bolile neuromusculare ereditare (NDM) sunt boli relativ frecvente, afectând aproximativ 1 din 3.000 de indivizi și ducând la dizabilități neurologice cronice semnificative. Dintre acestea, cea mai frecventă în copilărie este distrofia musculară progresivă Duchenne, care afectează 1: 3600-6000 de băieți nou-născuți [4].

Principalele tipuri de NMH în funcție de fenotip (tabloul clinic) și de structura afectată sunt: ​​atrofii musculare spinale, neuropatii ereditare (motor-senzoriale, motorii, senzoriale și vegetative), sindroame miastenice, boli ale canalelor ionice (boli miotone și paralizie periodică) și miopatii (miopatii congenitale și distrofii musculare). Fiecare dintre principalele grupuri de boli este în continuare clasificat în funcție de tipul de moștenire, date neurofiziologice și neuropatologice și, în cele din urmă, în funcție de locusul și gena asociate bolii. În prezența unei astfel de varietăți de SMN, determinarea fenotipului exact al bolii necesită specific biochimic, electrofiziologic, neuropatologic, inclusiv studii imunohistochimice și genetice, dintre care majoritatea sunt obligatorii pentru a determina diagnosticul exact.

Până de curând, singurele opțiuni de tratament pentru NMH erau simptomatice și de susținere, precum și profilaxia genetică în cazurile verificate genetic. În ultimii ani, au fost raportate rezultate încurajatoare din tratamentul modelelor animale cu NMH utilizând mecanisme genetice și funcționale în procesul terapeutic. Eforturile internaționale în această direcție vizează dezvoltarea de metode noi și eficiente pentru tratamentul SNM și scurtarea drumului de la laborator la clinică [15].

Diferențierea diferitelor tipuri de SMN este uneori o sarcină dificilă, a cărei soluție necesită un studiu clinic aprofundat, susținut de un set de studii de specialitate, aplicate într-o ordine strict secvențială. Numai în acest mod se poate face diagnosticul în timp util și precis cât mai rapid și cât mai puțin posibil pentru pacient în ceea ce privește testele de diagnostic invaziv, pentru a orienta corect terapia și pentru a asigura, dacă este posibil, diagnosticul prenatal în familie în cazul sarcinii ulterioare [12].

Primul și cel mai important pas în algoritmul de diagnostic sunt simptomele clinice. Din anamneză, simptomele cardinale care conduc la boli neuromusculare sunt:


  1. Sarcina familiei - rude cu deficite motorii sau cu întârzieri în indicatorii de dezvoltare motorie.
  2. Dezvoltarea motorie întârziată în termeni de proband.
  3. Existența deficitului motor.
  4. Oboseala patologică.

Din starea obiectivă este necesar să se acorde atenție:


  1. Volum redus, rezistență și viteză a mișcărilor active.
  2. Prezența fluctuației plângerilor în funcție de oboseală.
  3. Hipotensiune musculară și atrofie.
  4. Redus la lipsa reflexelor tendinoase și periostale.
  5. Distribuția slăbiciunii - în principal proximală sau distală.
  6. Combinație cu simptome din alte organe și sisteme.

În funcție de distribuția slăbiciunii musculare, clinicianul se poate concentra pe un diagnostic probabil. Slăbiciunea musculară este proximală lexical în:

  1. Atrofia musculară a coloanei vertebrale.
  2. Miopatii.
  3. Miopatii congenitale.
  4. Distrofii musculare.
  5. Miastenia [1].

Slăbiciunea musculară este în principal distală în diferite neuropatii:


  1. Polineuropatia motor-senzorială ereditară [1,7].
  2. Alte neuropatii:
  3. Diabetic.
  4. Leucodistrofia.
  5. Panarterita nodoasă.

Odată ce ne-am orientat în ceea ce privește caracteristicile clinice, este timpul pentru studii specializate specifice care să dovedească și să diferențieze diferitele boli neuromusculare:


  1. Enzime musculare - în special indicatorul specific pentru citoliza celulelor musculare - creatin fosfokinază (CRP).

Conform valorilor IBS cu o mare fiabilitate ne putem concentra pe grupul relevant de NMH:


  1. Creșterea de până la 10 ori a IBS sugerează grupul de miopatii congenitale.
  2. IBS de peste 10 ori mai mare apare în distrofiile musculare.
  3. IBS normal sau nespecific (ușor crescut) se observă în atrofia musculară a coloanei vertebrale, polineuropatia, miastenia și miotonia.
  4. Anticorpi - în sindromul miastenic suspectat [11] - pozitiv la receptorii postsinaptici ai anticolinesterazei în miastenia dobândită (de tip adult) și negativ în formele congenitale.
  5. Electromiografia (EMG) - o tehnică extrem de specializată, cu capacitatea de a diferenția principalele tipuri de leziuni (neurogene, miogene, sinaptice), precum și de a furniza informații cu privire la severitatea și distribuția leziunii. Acesta include mai multe subtipuri principale de metodologii, aplicate în ordine adecvată și care completează informațiile obținute:


  1. Viteze de conducere - electromiionografie (EMNG).
  2. AC EMG.
  3. Reacția miastenică.

Posibilități de testare EMG
EMG este un studiu funcțional cu cea mai mare valoare informativă în bolile care afectează elementele arcului motor periferic. Include corpurile neuronilor motori periferici localizați în coarnele anterioare ale măduvei spinării, axonia lor implicată în compoziția nervilor periferici și teaca lor de mielină, responsabile de viteza de transmitere a impulsurilor, sinapsă ca loc de transmitere a informațiilor mușchiul nervos și mușchiul ca organ efector [8]. EMG examinează sistemul neuromuscular și activitatea motorie a mușchilor pe baza înregistrării potențialilor bioelectrici de către mușchi. Baza EMG este aplicarea stimulării electrice pe trunchiul nervilor periferici cu înregistrarea și analiza ulterioară a potențialelor luate de mușchii inervați de aceștia sau chiar de trunchiul nervos.

Îndepărtarea potențialilor din mușchi cu un electrod ac are trei faze - mai întâi se înregistrează activitatea de repaus (relaxarea mușchiului respectiv). Caracteristica unităților motorii individuale în caz de ușoară contracție musculară este apoi evaluată, iar traseul este evaluat de natura activității electrice luate la contracția musculară maximă pentru pacient [8]. Metoda este sensibilă și detectează modificări chiar și în cazuri subclinice și oligoclinice [5].

Testul EMG se efectuează în următoarea succesiune:
Primul pas - viteze de conducere pe nervii periferici. Detectează implicarea neuronului motor periferic și a neuronilor senzoriali (neuropatie) după tipul de demielinizare - viteză redusă și latență distală prelungită. De asemenea, oferă date indirecte despre procesul de degenerare axonală - amplitudine redusă a răspunsului motor (răspuns M). Neuropatia diagnosticată direcționează gândirea clinică către:


  1. Polineuropatia motor-senzorială ereditară.
  2. Leucodistrofia.
  3. Alte boli sistemice - panarterita nodoasă.

Reacția miastenică este căutată în datele clinice pentru sindromul miastenic. Se efectuează stimularea repetitivă și se raportează scăderea răspunsurilor M. În prezența unei scăderi semnificative a amplitudinii, se presupune o reacție miastenică pozitivă [16]. Absența unei reacții miastenice nu exclude o miastenie diagnosticată clinic, ci înseamnă doar că nu este observată în mușchiul studiat. Utilizat în caz de suspiciune de:


  1. Miastenie congenitală sau dobândită.
  2. Alte boli majore.

Al doilea pas în testul EMG este acul EMG. Identifică în principal două tipuri de daune - neurogenă și miogenică [4].

Datele pentru tipul de implicare neurogenă (Fig. 2.) se bazează pe procesele identificabile de denervare și posibilă reinervare, și anume:

  • Prezența în repaus a activității spontane a undelor ascuțite pozitive și a fibrilației.
  • Prezența potențialelor de reinnervare gigant - cu amplitudine și durată crescute, polifază.
  • Calea EMG slabă la contracția musculară relativ maximă - de la potențialele de acțiune individuale la tipul intermediar și cu amplitudine mare [8].

    Posibile boli cu acest tip de modificări EMG sunt:


    1. Atrofia musculară a coloanei vertebrale.
    2. Neuropatie de degenerare axonală.

    Datele despre deteriorarea miogenică [5] sugerează (Fig. 1):


    1. Scăzut, îngust - cu potențiale de acțiune polifazice de scurtă durată [8].
    2. Tipul de traseu care interferează patologic cu amplitudine mică.
    3. Reacție miotonică.

    Posibile boli cu tipul de daune miogenice sunt:


    1. Miopatii congenitale.
    2. Distrofii musculare.
    3. Distrofia miotonică.
    4. Miotonie și paramotonie.

  • Biopsie (microscopie lumină și electronică) - extrem de informativă pentru întreaga gamă de SMN, dar invazivă și limitată de circumstanțe subiective - necesitatea de echipamente complexe - microscop electronic, seturi costisitoare pentru teste histochimice și pentru copiii cu risc suplimentar, dacă este necesar, anestezie pentru efectuarea manipulării. Acest lucru necesită o aplicare limitată - numai în cazurile care nu sunt clarificate cu metodele anterioare. Utilizarea acestuia este obligatorie în grupul miopatiilor congenitale, unde este singurul diagnostic precis. Se aplică în următoarele soiuri:

    1. Muscular.
    2. Pe nervul periferic.

    Primul pas aici este descoperirea microscopică de rutină. Imaginea poate fi văzută într-o secțiune transversală a fibrelor musculare:


    1. Atrofia cuiburilor se găsește în afectarea neurogenă - atrofia musculară a coloanei.
    2. Fibrele distrofice împrăștiate difuz sunt tipice bolilor musculare primare - distrofiile musculare.

    Al doilea pas este microscopia electronică și histochimia, care descifrează tulburările din fibrele musculare individuale și diferențiază astfel diferitele miopatii congenitale.

    Biopsia nervului periferic este efectuată pentru a căuta deteriorarea periferică a trunchiului:


      Neuropatii de diferite tipuri - demielinizare și/sau degenerare axonală.

  • Testarea ADN - în plus față de confirmarea aproape sută la sută a diagnosticului în termeni de proband, oferă temeiuri pentru un posibil diagnostic prenatal în următoarea sarcină în familie [8]. Defectul genetic dovedit în unele boli, cum ar fi distrofia musculară Duchenne progresivă, deschide, de asemenea, posibilitatea tratamentului de inginerie genetică, până acum la nivelul studiilor clinice preclinice și pilot [10,13,14].

    • Algoritmul pentru diagnosticarea NMH (Fig. 3) are următoarea secvență:


    1. Determinarea tipului de slăbiciune.
    2. Studiul IBS.
    3. Examinarea EMG.
    4. Biopsie.
    5. Analiza ADN.


    FIG. 1 EMG de tip miogen - cu potențiale polifazice înguste predominant reduse


    FIG. 2 Tip neurogen de daune în EMG - gigant predominant (cu amplitudine și durată crescute de potențial de acțiune pe o cale slabă EMG