Dr. N. Marinova

artropatii

Gută
Guta este o boală metabolică caracterizată prin acumularea în țesuturi a cristalelor de urat monosodic (MNU). Boala este cunoscută încă de la Hipocrate și, potrivit lui, cauzele gută constau în abuzul de vin, alimente și excese sexuale, a căror evitare vindecă boala. Cuvântul guta provine din greacă și înseamnă „picior + capcană” sau „victimă”.

Patogenie
Formarea cristalelor MNU necesită niveluri ridicate de acid uric seric și boala poate fi definită ca o consecință a hiperuricemiei, deși unii pacienți cu hiperuricemie nu dezvoltă niciodată gută, ceea ce înseamnă că boala este multifactorială. Cu toate acestea, există o relație relativă între nivelurile serice de acid uric și incidența gutei: la niveluri de acid uric de 420-470 micromoli/l - guta este de 0,9/1000; 480-530 micromol/l - frecvență 4,1/1000 și la valori peste 540 micromol/l - 49/1000. 7% dintre bărbații în vârstă au niveluri serice crescute de acid uric, dar nu toți au gută.

Legătura dintre gută și hiperuricemie a fost descrisă de Garrod în secolul al XIX-lea și a devenit astfel prima boală cu tulburări biochimice stabilite. La om și la primatele superioare, acidul uric este produsul final al degradării purinei. La mamifere, enzima uricază descompune acidul uric în alantoină mai ușor solubilă, dar evoluția a dus la pierderea acestei enzime.

Concentrația serică de acid uric depinde de sex și vârstă. În copilărie, nivelurile serice de acid uric sunt scăzute, indiferent de sex. La pubertate, nivelurile de acid uric ajung la cele ale adulților datorită scăderii clearance-ului renal al uratului, în special la femei. La bărbați, nivelul acidului uric crește încet odată cu înaintarea în vârstă. După sfârșitul pubertății, nivelurile la femei sunt mai mici decât la bărbați și se egalizează la menopauză. Aceste fapte explică de ce copiii nu suferă de gută, cu excepția băieților cu un defect genetic foarte rar și că la bărbați riscul de gută începe imediat după pubertate, în timp ce la femei guta apare la menopauză.

Trei factori afectează nivelul acidului uric:
1. Cantitatea totală de acid uric produs.
2. Clearance-ul renal al uratului.
3. Excreția intestinală a uratului.

O hiperuricemie se poate datora creșterii aportului de purină, creșterii producției, scăderii excreției, scăderii uricolizei sau unei combinații a acestor factori. Importurile de purine cu alimente joacă un rol relativ mic. O dietă fără purine reduce nivelurile serice de acid uric cu 59-72 micromoli/l, dar nu corectează hiperuricemia.

Tipuri de gută și natura deteriorării metabolice
Cu o producție crescută de urat
- Hiperuricemie primară - idiopatică; creșterea sintezei de purină de novo; deficit de hipoxantină-guanină-fosforibozil transferază (HGFRT); lipsa completă a enzimei - sindrom Lesh-Nyham; activitate crescută a sintezei FRPF.

- Hiperuricemie secundară - degradare crescută a ATP; boala glicogenului; hipoxie tisulară; utilizarea etanolului; miopatie de efort; boli maligne; psoriazis; utilizarea excesivă a purinelor.
Cu reducere a excreției de urat
- Hiperuricemie primară - scăderea secreției tubulare a uratului.
- Hiperuricemie secundară - boală renală cronică cu masă renală redusă; boli cu volum scăzut de lichid extracelular - deshidratare, diuretice; foame; cetoacidoza diabetică; toxicoza sarcinii.

Forme patogenetice de bază ale gutei
- Metabolismul acidului uric la persoanele sănătoase: sinteza purinelor este normală, purinele tisulare se descompun normal și, prin urmare, purinele din țesuturi și acidul uric din sânge, precum și excreția sa în urină sunt în limite normale.
- Metabolizarea acidului uric în guta clasică: există o sinteză crescută de purine în țesuturi, ceea ce duce la creșterea acidului uric în sânge, precum și la o creștere a excreției sale în urină. Există condiții pentru formarea caramelului.
- Metabolizarea acidului uric în guta secundară în descompunerea celulelor (tumori și hemopatie), creșterea purinelor în țesuturi, creșterea acidului uric în sânge și creșterea excreției urinare. Există condiții pentru formarea caramelului.
- Metabolismul acidului uric în guta renală - primar doar din scăderea clearance-ului uratului și secundar din afectarea totală a funcției renale: fără formare crescută de purină sau descompunere celulară, deci purinele din țesuturi sunt normale, dar nivelul acidului uric din sângele este crescut și cantitatea excretată în urină este redusă. Există condiții pentru formarea caramelului.

Majoritatea cazurilor de gută se datorează unei combinații de mai multe mecanisme.

Tophi sunt noduli albicioși, localizați cel mai adesea în zonele înconjurătoare și pot fi prima manifestare a gutei, dar sunt de obicei observați în forme de boală pe termen lung, netratate sau tratate necorespunzător. Guta cu tophi nu este o formă separată a bolii, ci este rezultatul unui diagnostic tardiv sau al unei terapii greșite. Tophi au un rol distructiv în ceea ce privește structura articulației, limitează mobilitatea în articulație și sunt demonstrate de o imagine caracteristică cu raze X a eroziunilor osoase. Tophi poate fi, de asemenea, subcutanat, departe de structurile articulare (cum ar fi cele ale auriculei) și poate servi drept criteriu de diagnostic.

Modificările cu raze X sunt o manifestare ulterioară a bolii pe parcursul lung și la un procent mic de pacienți, iar absența lor nu exclude prezența gutei.

Noi agenți terapeutici pentru gută
Noile preparate pentru reducerea nivelurilor serice de acid uric în viitorul apropiat sunt:
Febuxostat este un inhibitor non-purinic selectiv al xantin oxidazei care demonstrează o eficacitate mai mare decât 300 mg Allopurinol.
Rasburicază - uricaza recombinantă a fost utilizată cu succes în cazuri deosebit de severe de gută, iar formele pegilate ale medicamentului sunt deja disponibile - aceste medicamente sunt concepute pentru a distruge depozitele de urat mai repede decât medicamentele disponibile în prezent și sunt pe cale să intre în practica clinică.

Concluzie
Guta este o boală cu o acumulare reversibilă a depozitelor din MNU - dizolvarea cristalelor înseamnă tratamentul bolii.

Pentru a elimina cristalele, nivelurile serice de acid uric trebuie menținute sub 360 micromoli/l.
Odată ce cristalele s-au dizolvat, sunt necesare modificări ale stilului de viață pentru a menține nivelul seric al acidului uric sub normal pentru a preveni noi atacuri.

În majoritatea cazurilor, atacurile de gută sunt tratate cu succes cu AINS și cu doze mici de Colchicină sau CS intraarticular.

Au fost dezvoltate noi medicamente pentru scăderea acidului uric.
Diagnosticarea gutei înseamnă detectarea și tratarea daunelor metabolice însoțitoare.

Alte artropatii cristaline
Artropatiile cristaline sunt un grup de boli articulare caracterizate prin depunerea diferitelor tipuri de cristale în țesuturile articulare și periarticulare, ceea ce duce la o variabilitate pronunțată a manifestărilor clinice - de la artrita acută asimptomatică la severă și artropatia cronică cu distrugere articulară severă.