Kr. Grozdeva, K. Lisichki

boli

Spitalul Clinicii Orășenești Acibadem, Clinica de Pediatrie

Rezumat: Bolile autoinflamatorii sistemice sunt un grup eterogen de boli inflamatorii rare și severe caracterizate prin episoade de inflamație sistemică neprovocată și necontrolată din cauza dereglării sistemului imunitar înnăscut. În ultimii ani, atât frecvența lor, cât și recunoașterea lor au crescut, ceea ce crește interesul clinic pentru ei. Din acest motiv, oferim o scurtă prezentare a celor mai frecvente boli autoinflamatorii din copilărie, cu accent pe cele mai caracteristice simptome ale tractului gastrointestinal.

Cuvinte cheie: boli autoinflamatorii, dureri abdominale, leziuni aftoase, vărsături, diaree

Boli autoinflamatorii din perspectiva gastroenterologului pediatric MD Kremena Grozdeva, MD Kalin Lisichki, Acibadem City Clinic Tokuda Hospital

Arezumat: Bolile autoinflamatorii sunt un grup eterogen de boli inflamatorii rare și cu evoluție clinică severă, caracterizate prin episoade neinflamate de inflamație din cauza dereglării sistemului imunitar înnăscut. Recent, există o creștere a cunoștințelor în domeniul inflamației auto. Creșterea actuală a prevalenței bolilor inflamatorii cronice face ca acest subiect să fie de actualitate. În lumina acestor considerații, propunem o scurtă revizuire a celor mai frecvente boli autoinflamatorii în copilărie, cu stresul simptomelor lor gastro-intestinale.

Cuvinte cheie: Inflamație automată, dureri abdominale, leziuni aftoase, vărsături, diaree

Termenul de boli autoinflamatorii (SIDA) a fost folosit pentru prima dată în 1999. Grupul de boli autoinflamatorii include atât boli monogene - febra mediteraneană familială (FMF), sindroame recurente asociate criopirinei (CAPS), deficit de mevalonat kinază (MKD), sindromul recurent asociat receptorului factorului de necroză tumorală (TRAPS) și bolile multifactoriale, cum ar fi sindromul Behçet.

SIDA sunt un grup eterogen de boli rare și severe caracterizate prin episoade de inflamație sistemică neprovocată și necontrolată din cauza neregulării sistemului imunitar înnăscut, care duce la eliberarea citokinelor. În aceste boli nu există limfocite T și autoanticorpi specifici antigenului, ceea ce îi deosebește de bolile autoimune clasice.

SIDA sunt un grup de boli genetic diferite, dar similare clinic, care afectează mai multe organe și sisteme. Caracteristicile lor comune sunt prezentate în masa. 1.

Masa. 1. Caracteristicile SIDA.

Originea etnică și geografică

- piele și mucoase;

Creșterea reactanților de fază acută în perioada interictală 2

1 Posibil de amiloidoză; 2 nu este respectat pentru toate SIDA

Boli autoinflamatorii cu dureri abdominale

Diagnosticul diferențial al durerii abdominale acute este dificil și implică multe grupuri de boli care implică sistemul GIT, genito-urinar și respirator. În cazul datelor anamnestice pentru episoadele recurente de durere abdominală severă, febră concomitentă și markeri crescuți de inflamație, în absența abaterii în imagistică și studii microbiologice, ar trebui luată în considerare posibilitatea durerii abdominale în contextul uneia dintre următoarele boli autoinflamatorii:

Febra mediteraneană familială (FMF)

Boala a fost descrisă pentru prima dată în 1945 ca o boală separată. FMF este cea mai frecventă boală autoinflamatoare. Transmis autosomal recesiv, este asociat cu o mutație a genei MEFV. Această genă codifică pirina, care este implicată în reglarea așa-numitelor. inflasomii care joacă un rol major în producerea și secreția citokinelor proinflamatorii, cum ar fi interleukina-1β (IL-1β). Inflazomii sunt implicați în patogeneza diferitelor boli autoinflamatorii.

FMF este mai frecvent în rândul popoarelor care locuiesc în zona mediteraneană - evrei, arabi, turci, armeni, populația din Africa de Nord.

Cel mai adesea boala începe în copilărie: la 25% până la 60% dintre pacienți înainte de vârsta de 10 ani, la 64% până la 90% - înainte de vârsta de 20 de ani. Se caracterizează prin crize recurente, sporadice și autolimitante cu o durată medie de 1-3 zile, timp în care pacienții sunt de obicei asimptomatici. Frecvența atacurilor variază de la o dată pe săptămână la o dată la câteva luni și poate fi declanșată de intervenții chirurgicale, menstruație, expunere la frig, activitate fizică.

Caracteristicile clinice ale atacurilor sunt date în masa. 2.

Masa. 2. Caracteristicile clinice și frecvența manifestărilor bolii.

Febra până la 40 o C Erupții cutanate cu caracteristici diferite
Dureri abdominale - 89-96% Mialgii
Durere toracică unilaterală - 33-53% Splenomegalie
Artrită sau artralgie

În timpul atacurilor, se înregistrează leucocitoză cu neutrofilie și o creștere a reactanților de fază acută: VSH, CRP, amiloid seric A (SAA). Nivelurile CRP și SAA pot fi, de asemenea, crescute între episoade.

În 2009, au fost propuse criterii pediatrice turcești pentru diagnosticul FMF, conform cărora două dintre cele enumerate în masa. 3 simptome.

Masa. 3. Criterii diagnostice pediatrice pentru FMF.

Febra 1 Monoartrita 1
Dureri abdominale 1 Dureri de picioare în timpul activității fizice
Durere toracică unilaterală 1 Familia pentru FMF

1 Trei sau mai multe episoade care durează 6-72 de ore

Testarea genetică confirmă diagnosticul, dar rezultatul negativ nu îl exclude.

Colchicina este tratamentul la alegere și duce la o reducere dramatică a incidenței amiloidozei. La 5% până la 10% dintre pacienți, această terapie este ineficientă. Sunt tratați cu agenți biologici-inhibitori ai IL-1 (anakinra și canakinumab). Pentru a reduce simptomele în timpul convulsiilor sunt recomandate: odihnă, analgezice și AINS, rehidratare intravenoasă. Este important pentru practică să rețineți că colchicina este incompatibilă cu antibioticele macrolide.

Pacienții sunt monitorizați pentru PKC, AST, ALT, reactanți de fază acută și urină pe o perioadă de 6-12 luni pentru a monitoriza activitatea bolii și posibilele complicații (amiloidoză).

Sindroamele periodice asociate receptorului (TNF), sindromul periodic asociat receptorului (TRAPS), factor de necroză tumorală

Este o boală moștenită cu moștenire autosomală dominantă cauzată de mutații heterozigoți în gena TNFRSF1A care codifică receptorul TNF. Frecvența sa este de 1/100 000 în Europa de Nord. La majoritatea pacienților, debutul bolii este de aproximativ 4 ani. Caracterizat clinic prin atacuri episodice care durează aproximativ trei săptămâni (la majoritatea pacienților) până la episoade prelungite de: febră, mialgii, serozită, care apar clinic cu dureri abdominale și/sau dureri toracice, erupții cutanate tipice eritem asemănătoare erizipelului, plăci de edem, plăci de edem artralgie și/sau artrită, pot exista conjunctivite și edem periorbital unilateral. În timpul atacului, neutropeniei și trombocitozei (în special la copii), se găsesc reactanți cu fază acută crescută. Unii pacienți pot fi asimptomatici, dar cu inflamație crescută persistent și amiloid seric A.

Deficitul de mevalonat kinază

Boală autosomală recesivă cauzată de o mutație a genei mevalonat kinazei. Spectrul clinic variază de la un fenotip cunoscut sub numele de sindromul hiperimunoglobulinemiei D (HIDS) până la aciduria mevalonică (MA). Se manifestă clinic prin atacuri de: febră, limfadenopatie, leziuni aftoase, erupții cutanate, dureri abdominale, mialgii, artralgii.

La pacienții cu MA există, de asemenea, ataxie cerebeloasă progresivă, întârziere psihomotorie, cicatrici dismorfice, disfuncții hepatice, anomalii hematologice.

Tratamentul se face cu inhibitori de IL-1.

Boala inflamatorie a intestinului cu o foarte devreme inceput (Boală inflamatorie intestinală cu debut foarte timpuriu, VEOIBD)

Boala inflamatorie a intestinului (IBD) la copiii mai mari este considerată o boală complexă în care joacă un rol atât factorii de risc genetici, cât și încă neclare de mediu, cum ar fi dieta și microbiomul. VEOBID este, de asemenea, o boală complexă, dar se crede că se datorează mutațiilor monogene la o proporție mare de pacienți. Formele monogene ale VEOIBD pot fi cauzate de: deficit imun primar, deficit imun primar cu defect epitelial intestinal, defect epitelial intestinal.

Primele manifestări sunt acum 6 ani. vârstă. Pacienții au de obicei pancolită, pot avea o evoluție clinică ușoară sau extrem de severă, care are un răspuns terapeutic slab, chiar la agenți biologici. Diagnosticul VEOIBD este discutat după excluderea: colitei alergice (APCM), diaree infecțioasă, diaree congenitală datorată defectelor enterocite, enteropatie imună. Formele monogene de VEOIBD datorate deficitului imunitar congenital sunt tratate cu transplant alogen de măduvă osoasă, în alte cazuri nu există o terapie de succes.

Boli autoinflamatorii cu leziuni aftoase

În plus față de SIDA, pot fi observate leziuni aftoase în: boala celiacă, condiții de imunodeficiență congenitale și dobândite, deficit de vitamine. B12, fier, acid folic, defecte neutrofile - neutropenie ciclică.

Febra periodică, stomatită aftoasă, faringită și limfadenită cervicală (febră periodică, stomatită aftoasă, faringită și adenită cervicală, PFAPA)

Acest sindrom este cea mai frecventă cauză de febră recurentă la copiii mici. Episoadele sunt la fiecare 4-6 săptămâni, durând 3-6 zile, masa. 4.

Masa. 4. Manifestări clinice ale PFAPA.

Febră Amigdalită bilaterală exudativă - 65-100%
Limfadenită cervicală bilaterală -60-100% Stomatită aftoasă (40-80%), nu mai mult de 4-5 leziuni
Dureri abdominale - 40-65% Artralgie - 11-42%
Vărsături -18-41% Cefalee - 18-65%

În timpul convulsiilor, se înregistrează reactanți cu fază acută crescută, care sunt normali în afara acestora. Pacienții cu PFAPA sunt mai susceptibili la infecții. Copiii sunt în creștere și dezvoltare normală. Episoadele febrile recurente nu duc la dezvoltarea amiloidozei.

Infecțiile recurente, debutul foarte timpuriu al IBD, febra în bolile maligne, neutropenia ciclică și sindroamele febrile monogene sunt discutate în planul de diagnostic diferențial.

Episoadele sunt de obicei oprite cu o singură doză de corticosteroid. Un astfel de comportament terapeutic poate scurta intervalele dintre atacuri. Alte tratamente includ: administrarea profilactică a colchicinei, amigdalectomia, administrarea de blocante H2, antagoniștii leucotrienelor, antagoniștii IL1.

Boala Behçet

Boala Behçet este o boală inflamatorie sistemică multifactorială. Unele dintre manifestările sale clinice se suprapun cu manifestările clinice ale bolilor autoinflamatorii. Factorii de mediu precum infecțiile streptococice și virale pot declanșa atacuri. Hipersensibilitatea la antigenul streptococic este considerată un mecanism patogenetic major. Mecanismul patologic care determină manifestarea clinică este vasculita cu infiltrat perivascular cu celule mixte și tendința la tromboză.

Rareori începe înainte de pubertate și se caracterizează printr-un curs clinic mai sever.

Clinic apare cu episoade recurente de: leziuni aftoase ale mucoasei bucale și organelor genitale, uveită.

Leziunile aftoase sunt rotunde, cu baza gri, necrotică, înconjurate de eritem și se vindecă fără cicatrici. De obicei, preced alte simptome, uneori ani de zile, mai ales în copilărie. Ulcerațiile genitale sunt localizate pe scrot la băieți și pe labiile majore la fete, dar pot fi găsite și perian și perineal.

În boala Behçet, pot exista leziuni aftoase în întregul GIT, implicând cel mai frecvent regiunea ileocecală cu o leziune aftă mare, cu tendință de sângerare și perforare. Clinic, prezintă dureri abdominale și diaree. Boala Behçet intră în planul diferențial de diagnostic pentru boala Crohn datorită manifestărilor clinice similare.

Diagnosticul este în întregime clinic și există clasificări clinice dezvoltate cu un sistem de puncte care sprijină plasarea acestuia. Un test patergic pozitiv al pielii, care este rar în alte boli, susține diagnosticul.

În timpul atacurilor, reactanții de fază acută nu sunt ridicați.

Tratamentul este în funcție de manifestările clinice principale și de severitatea acestora, inclusiv colchicină, imunosupresoare și medicamente biologice.

Boala Crohn

În ultimii ani, boala Crohn a fost inclusă în grupul bolilor autoinflamatorii poligenice. Inflamația granulomatoasă cronică poate implica orice parte a GIT, de la cavitatea bucală la rect, cel mai frecvent ileonul terminal, colonul și zona perianală. Manifestările extraintestinale ale bolii sunt, de asemenea, frecvente. O mutație în NOD2 este considerată un factor de risc pentru dezvoltarea bolii Crohn. Incidența bolii este de 10-200/100.000 în Europa și America de Nord.

Există suspiciuni clinice cu privire la simptomele descrise în masa. 5.

Masa. 5. Manifestări clinice ale bolii Crohn.

Febră Simptome extraintestinale
Simptome ale GIT - dureri abdominale, diaree, leziuni aftoase în cavitatea bucală, scădere în greutate Simptome de natură generală - scăderea poftei de mâncare, oboseală, întârziere în dezvoltarea fizică și pubertară
Creșterea markerilor de inflamație Anemie

Diagnosticul final se face cu o imagine endoscopică tipică și dovezi histologice ale inflamației granulomatoase. Se efectuează tratament imunosupresor.

Concluzie

Bolile autoinflamatorii apar de obicei cu episoade recurente de febră și simptome ale tractului gastro-intestinal, ale sistemului musculo-scheletal și ale pielii. Din partea GIT, cele mai frecvente simptome sunt dureri abdominale, leziuni aftoase, vărsături, diaree. O istorie detaliată și un examen clinic aprofundat sunt necesare pentru apariția unei suspiciuni clinice a unei boli autoinflamatorii. Creșterea semnificativă a markerilor de inflamație în studiile imagistice normale ridică suspiciunea bolii autoinflamatorii și selectează pacienții care necesită teste genetice pentru a confirma diagnosticul. Diagnosticul corect în timp util ajută la un tratament adecvat și la timp.