Dr. Ivaylo Trayanov, Revista MD, noiembrie 2015

vaginală

Moartea subită în Bulgaria a două femei însărcinate care au murit în 24-48 de ore după o operație cezariană ridică din nou problema riscurilor și complicațiilor acestei intervenții chirurgicale. Problema devine din ce în ce mai relevantă datorită tendinței de creștere continuă a procentului de nașteri operatorii, care în unele clinici ajunge la 50%!

Răspunsurile la unele dintre domeniile problematice sunt furnizate de raportul recent publicat al Centrelor SUA pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC), care examinează patru complicații semnificative legate de naștere: nevoia de transfuzii de sânge, ruptura uterină, histerectomia neplanificată și necesitatea pentru terapie intensivă. (1).

Conform definiției OMS, morbiditatea maternă este definită ca „orice afecțiune legată și/sau exacerbată de sarcină și naștere și care are efecte negative asupra sănătății femeii”. Aceste complicații au efecte adverse atât pe termen scurt, cât și pe termen lung, ceea ce prelungește șederile în spital și este asociat cu creșterea costurilor spitalicești.

În țările dezvoltate, unii dintre factorii importanți în creșterea morbidității materne sunt incidența crescândă a obezității, diabetului și hipertensiunii, dezvoltată înainte sau în timpul sarcinii. Factorii clinici care contribuie la o incidență mai mare a complicațiilor sunt operația cezariană crescută și inducerea travaliului.

Unii factori demografici sunt de asemenea importanți, cum ar fi vârsta mai târzie a primei nașteri, când femeile pot avea deja anumite boli și prezintă un risc mai mare de intervenție decât femeile gravide mai tinere. Un factor de risc important este prezența cezarianelor anterioare, care este asociată cu o incidență mai mare a placentei prealabile, a placentei accrete și a abrupției placentare.

Raportul CDC a analizat datele privind 90% din nașterile din Statele Unite în 2013 (3.548.525 nașteri) pe baza protocoalelor din 2003 din SUA. Certificat standard de naștere vie.

Ele reflectă următoarele complicații: necesitatea transfuziei de sânge; ruperea gradului III și IV al perineului; ruptura uterina; nevoie de histerectomie; necesitatea admiterii la secția de terapie intensivă; procedură chirurgicală neplanificată după naștere.

Transfuzia de sânge este necesară pentru corectarea anemiei severe după pierderea sângelui; histerectomiile neplanificate sunt cel mai adesea efectuate pentru sângerări necontrolate; terapie intensivă este necesară datorită hipertensiunii legate de sarcină, hemoragiei, bolilor de inimă și infecțiilor.

Raportul nu include doi indicatori: ruperea perineului de gradul III și IV (deoarece în 99% din cazuri apare în timpul nașterii vaginale) și procedurile chirurgicale neplanificate (din cauza lipsei unei definiții precise).

Vârsta gravidei

Diferențele de morbiditate în funcție de vârsta femeilor se datorează în principal: frecvenței mai mari a cezarianei și a cezariei anterioare. Incidența generală a cezarianei la femeile cu vârsta cuprinsă între 35 și 54 de ani este de 43% și este aproape de două ori mai mare decât la femeile însărcinate cu vârsta de 20 de ani (21,8%), incidența primei cezariene fiind cu 50% mai mare (29,4 vs. 19,9 %).

Aproximativ 90% dintre femeile cu o cezariană anterioară (indiferent de vârstă) au avut o a doua cezariană într-o sarcină ulterioară, cu un procent ușor mai mare în grupa de vârstă 35-54 decât la pacienții mai tineri.

Nevoia de transfuzie de sânge și terapie intensivă a fost mai mare la grupul de vârstă de 30 de ani decât la femeile însărcinate cu 40 kg/m2. Este asociat cu un risc crescut de boli cardiovasculare fatale și tromboembolism venos.

67% dintre femeile care au murit au suferit o operație cezariană. Cezarianele planificate sunt mai susceptibile de a fi fatale ca urmare a tromboembolismului venos.

Căutarea tardivă a asistenței medicale este cauza a 40% din decesele cauzate de sângerări și preeclampsie. Aceasta este o problemă importantă, deoarece sângerarea și preeclampsia ca factori ai mortalității materne sunt cei mai prevenibili (70% din cazurile de pierdere masivă de sânge și 60% din cazurile de preeclampsie).

Factorii principali în cazurile de rezultat fatal ca urmare a preeclampsiei la pacienți sunt în căutarea tardivă a ajutorului medical (42%), prezența bolilor concomitente (39%) și lipsa cunoștințelor pentru a evalua cu exactitate severitatea simptomelor (39%).

Factorii principali în cazurile de rezultat fatal ca urmare a sângerării de către pacienți sunt în căutarea tardivă a ajutorului medical (40%) și refuzul transfuziei de produse biologice - membri ai sectei Martorilor lui Iehova (20%).

Moartea ca urmare a pierderii masive de sânge la femeile aflate în travaliu este, de asemenea, asociată cu factori spitalici, cum ar fi diagnosticarea tardivă și evaluarea inexactă a stării (42%), lipsa protocoalelor pentru transfuzia masivă de sânge (30%) și probleme în coordonare cu aport de sânge).

Un raport britanic recent subliniază importanța comorbidităților pentru mortalitatea maternă (3). Analiza datelor arată că 68% din mortalitatea maternă se datorează bolilor concomitente (boli de inimă, epilepsie, complicații ale infecției gripale, accident vascular cerebral, diabet, tumori maligne, sepsis și sinucidere) și 32% - complicațiilor legate de naștere (preeclampsie), embolie amniotică, pierderi masive de sânge, sepsis și tromboembolism venos).

Sepsisul este cauza a 25% din mortalitatea maternă și a complicațiilor infecției gripale - pentru 9%, ceea ce subliniază importanța vaccinării împotriva gripei la femeile gravide.

Analiza este pentru perioada 2009-2012, timp în care s-au înregistrat 357 decese de femei la sfârșitul sarcinii și până la a șasea săptămână după naștere (frecvența 10.12/100.000).

Există o incidență redusă a mortalității materne comparativ cu perioadele anterioare, care se datorează în principal mortalității reduse ca urmare a tulburărilor hipertensive în timpul sarcinii.

În ultimii 10 ani nu a existat nicio scădere a cauzelor indirecte de mortalitate maternă (ca urmare a bolilor concomitente), deoarece frecvența acestora este aproape de două ori mai mare decât cele directe (care apar ca complicații ale sarcinii și nașterii) - 6,87 vs. 3.25/100.000).

Concluzii pentru practica clinică:

- Femeile cu naștere vaginală fără operație cezariană anterioară prezintă cel mai mic risc pentru unele dintre cele mai grave complicații la naștere: nevoia de transfuzii de sânge, terapie intensivă, histerectomie neplanificată și ruptură uterină

- cele mai frecvente cauze ale mortalității materne sunt: ​​boli cardiovasculare, preeclampsie/eclampsie, hemoragie masivă, tromboembolism venos, embolie amniotică și sepsis

- Bolile concomitente sunt semnificativ mai susceptibile de a fi letale decât complicațiile care apar în timpul sarcinii și al nașterii (IT)

* Centre pentru controlul și prevenirea bolilor - CDC

Pentru mai multe informații - Revista MD