Dr. Tsvetelina Velikova, MD
Imunologie clinică, Spitalul Universitar Lozenets, Sofia

bolile

Enteropatia cu gluten (GE) sau așa-numitul boala celiacă este adesea însoțită de o varietate de manifestări extraintestinale, care o definește ca o boală mai sistemică decât limitată la tractul gastro-intestinal. Acest lucru se datorează în principal faptului că GE aparține grupului de boli autoimune.

Boala celiacă este una dintre puținele boli autoimune de etiologie cunoscută asociate cu intoleranță persistentă la gluten. În ultimele decenii, s-au obținut rezultate remarcabile în diagnosticul și urmărirea pacienților, inclusiv pacienții atipici și asimptomatici, care sunt cel mai adesea vârstnici. Prezența mai multor boli ale enteropatiei legate de gluten (GE) oferă îndrumări în diagnosticul pacienților oligosimptomatici, precum și al rudelor pacienților cu GE. Cauzele bolilor legate de GE sunt variate; unii au o bază genetică similară, cum ar fi diabetul de tip 1; în timp ce altele au mecanisme patogene similare, iar altele au o cauză necunoscută. Unele dintre cele mai frecvente diagnostice asociate GE sunt prezentate în tabel. 1.

Prevalența semnificativ mai mare a altor boli autoimune (AID) a fost raportată la pacienții cu GE și rudele lor de gradul I decât la alții, cu o incidență aproximativă a AIZ la persoanele cu GE de până la 15%. La pacienții cu boală celiacă, diagnosticul precoce în prezența unui istoric familial de AIZ este crucial pentru reducerea sau evitarea complicațiilor. Începerea unei diete fără gluten (dietă fără gluten, BGD) are un efect protector. Pe de altă parte, la rudele pacienților cu GE, apariția altor AIZ crește odată cu vârsta. Dimpotrivă, o creștere semnificativă a prevalenței GE a fost documentată la persoanele cu alte AES.

Tabelul 1: Incidența bolii la pacienții cu boală celiacă și la alții din populație (boala P

La pacienți

cu boala celiaca (%)

La pacienți

fără boală celiacă (%)

Risc crescut la pacienții cu boală celiacă

Boala de reflux gastroesofagian

Alte boli ale pancreasului

sindromul Turner

Sindromul Down

Imunodeficiență variabilă totală

Asocierea cu alte boli gastro-intestinale

Au fost observate diferite boli ale ficatului la pacienții cu GE, cu modificări ale ficatului descrise mai întâi de Hagander și colab. Și ulterior confirmate în mai multe studii în care s-au găsit teste anormale ale enzimelor hepatice în peste 20% din cazuri. În schimb, la pacienții cu creșteri inexplicabile ale enzimelor hepatice, sa constatat că la 10% dintre acestea modificările s-au datorat GE. Modificările hepatice ușoare dispar de obicei după administrarea BGD. În alte cazuri, se detectează boli hepatice semnificative din punct de vedere clinic și se folosește alt tratament decât dieta. În plus, mai multe studii au arătat o asociere între GE și bolile hepatice autoimune, cum ar fi ciroza biliară primară, hepatita autoimună și colangita sclerozantă primară.

Steatohepatita nealcoolică este o boală foarte frecventă (până la 25%) în populația generală și apare la aproximativ 3% dintre pacienții cu GE. GE în sine este asociat cu un risc crescut de 6 ori de ficat „gras”. BGD ajută la normalizarea nivelurilor de enzime hepatice, dar efectul asupra afectării țesuturilor este neclar. Recent, s-a sugerat că steatohepatita nealcoolică în sine este asociată cu o permeabilitate intestinală crescută cauzată de întreruperea conexiunilor intercelulare din mucoasă. Un mecanism similar cu permeabilitate intestinală crescută, dar cu trecerea gliadinei prin mucoasă, a fost descris în patogeneza GE.

Un studiu recent a constatat o prevalență ridicată a GE la pacienții cu boala Wilson. Deși această relație este considerată rară și nu a fost analizată pe deplin, au fost raportate anomalii ale metabolismului mierii la pacienții cu GE, cum ar fi absorbția intestinală afectată și niveluri mai ridicate de urină decât la controalele sănătoase. Au fost raportate cazuri de sindrom Budd Chiari, obstrucție a venelor hepatice și altele la pacienții cu boală celiacă, în special din Africa de Nord sau Europa de Sud. Această afecțiune este asociată cu deficiența de proteină C și antitrombină III, malabsorbția vitaminei K, sinteza scăzută a factorilor de coagulare dependenți de această vitamină, cum ar fi proteina C sau proteina S. Recent, a fost sugerată prezența anticorpilor împotriva fosfatidilserinei și/sau protrombinei. la pacienții cu boală celiacă poate fi motivul predispoziției lor la hipercoagulare.

S-a descris că pacienții cu GE prezintă un risc crescut de a dezvolta atât pancreatită acută, cât și pancreatită cronică, calculată între 1,59-5,34 ori, riscul crescând cu fiecare an care trece de la diagnosticul de GE. Trebuie remarcat faptul că insuficiența pancreatică exocrină este asociată cu diaree persistentă la pacienții adulți cu boală celiacă. Mecanismele care pot explica relația dintre boala pancreatică și GE includ afectarea secreției hormonale, boala intestinului subțire, modificări ale celulelor endocrine intestinale, scăderea precursorilor enzimei pancreatice, modificări structurale ale pancreasului cu atrofie a celulelor acinare și fibroză a intestinului. afectarea funcției exocrine pancreatice, stenoza papilară și modificări imunologice generale în ambele boli.

Mai multe rapoarte descriu o legătură între GE și colita microscopică. Aproximativ 15% dintre aceștia au GE și invers, la 4% dintre pacienții cu colită microscopică GE s-a găsit, ceea ce reprezintă un risc crescut de 70 de ori pentru persoanele cu GE comparativ cu populația generală. Prin urmare, GE ar trebui exclusă la toți pacienții cu colită microscopică, mai ales dacă diareea nu răspunde la tratamentul convențional.


Asocierea cu boli endocrine autoimune

Asocierea dintre GE și diabetul zaharat autoimun insulino-dependent (DM) este una dintre cele mai studiate intens. Diagnosticul ambelor boli este adesea simultan sau adesea GE se stabilește după diagnosticul de diabet. Incidența GE la pacienții cu diabet de tip 1 este estimată la aproximativ 4% (între 2% și 11%), riscul fiind cel mai mare la debutul diabetului infantil (vârsta Asocierea cu boli dermatologice

Cea mai frecventă boală a pielii asociată cu GE, adesea denumită în mod incorect ca „formă cutanată a bolii celiace”, este dermatita herpetiformă (boala Duhring). La acești pacienți, este posibilă testarea serologică a anticorpilor caracteristici GE, precum și trecerea BGD, ceea ce duce la remisiunea pe termen lung a bolii. Au fost raportate și unele cazuri de alopecie areata legată de GE. Cu toate acestea, aplicarea BGD la acești pacienți dă rezultate diferite și nu în toate cazurile a fost descrisă refacerea creșterii părului. Relația dintre vitiligo și GE este controversată și neclară. Dermatomiozita este o altă boală autoimună caracterizată prin modificări eritematoase și edematoase ale pielii și ale slăbiciunii musculare. Unele rapoarte sugerează o legătură între această afecțiune și GE, precum și rezultatele răspunsului BGA.


Asocierea cu boli neurologice

Neuropatia periferică asociată cu GE este o neuropatie senzorimotoră axonală simetrică și prezintă de obicei o senzație de arsură, furnicături și furnicături în brațe și picioare, cu pierderea senzorială distală. S-a descris că sensibilitatea la gluten poate fi etiologia a 34% din cazurile de neuropatie idiopatică, cu un studiu amplu al pacienților din Registrul național suedez care confirmă legătura dintre GE și polineuropatia ulterioară (de 3,4 ori risc crescut) și că polineuropatia este un risc factor pentru apariția ulterioară a GE (risc de 5,4 ori mai mare).

Diagnosticul precoce și aderența la BGD pot îmbunătăți ambele manifestări neurologice, deși acest efect nu este observat în toate cazurile. Răspunsul la dietă poate depinde de durata bolii înainte de diagnosticarea GE. Pierderea celulelor Purkinje în cerebel ca urmare a expunerii prelungite la gluten este ireversibilă. În schimb, tratamentul precoce este cel mai probabil să inverseze sau să stabilizeze boala neurologică.
Bolile demielinizante neurologice au fost, de asemenea, descrise ca legate de GE, cum ar fi scleroza multiplă încă din 1965. Deși BGD este recomandată, efectul pe termen lung al dietei este neclar.


Asocierea cu boli reumatice

A fost descrisă o incidență crescută a următoarelor boli în sindromul GE - Sjögren (4,5% până la 15%) fără ameliorarea simptomelor BGD și cu necesitatea tratamentului bolii reumatice; lupus eritematos sistemic (de 3 ori mai mare risc de apariție) și o predispoziție genetică comună din alelele HLA-B8 și HLA-DR3; artrita idiopatică juvenilă (2,5% până la 7%) cu un risc semnificativ crescut de a o dezvolta la rudele pacienților cu boală celiacă; artrita reumatoidă (asociere nedovedită); psoriazis (4,34%) și, în unele cazuri, BGD poate îmbunătăți leziunile cutanate fără tratament farmacologic suplimentar, în special la pacienții cu anticorpi asociați bolii celiace.


Asocierea cu alte boli

Unele boli cardiovasculare, cum ar fi cardiomiopatia dilatată, pot fi asociate cu GE (până la 5,7%), deși riscul recent crescut (de 1,73 ori) a fost declarat statistic nesemnificativ. Cu toate acestea, la acești pacienți BGD poate avea un efect benefic prin îmbunătățirea parametrilor ecocardiografici, precum și a calității vieții. Asocierea dintre cele două boli poate fi explicată atât prin deficiențe nutriționale (fier, carnitină), cât și prin mecanisme inflamatorii și autoimune. GE este asociat cu o permeabilitate intestinală crescută, ducând la absorbția sistemică crescută a diferitelor antigene și agenți infecțioși care pot provoca leziuni miocardice prin mecanisme imunomediate. Infarctul miocardic se poate datora și unei reacții încrucișate de anticorpi împotriva antigenilor prezenți în intestinul subțire și miocard. Un număr mic de cazuri documentează efectul BGD asupra bolilor cardiace.

Sarcoidoza (boală granulomatoasă idiopatică datorată unui răspuns imun la antigenele neidentificate) afectează în principal plămânii și este asociată cu o serie de boli autoimune, GE generând un risc crescut de sarcoidoză (de 4,03 ori) și sarcoidoză anterioară de până la 3,58 ori mai mare. de la apariția GE.

Există, de asemenea, o asociere între purpura trombocitopenică idiopatică și GE, descrisă încă din 1982. Se crede că mecanismul comun dintre cele două boli este genetic și este legat de sistemul HLA. Pacienții cu GE s-au dovedit a avea un risc crescut de 1,91 ori de a dezvolta purpura menționată anterior. Tendința menționată mai sus la hipercoagulabilitate la pacienții cu GE poate duce la dezvoltarea tromboembolismului, pierderii sarcinii, infarctului intestinului subțire, fibrilației atriale, sindromului Budd-Chiari, trombozei venei la distanță și portalului și a altor boli cardiovasculare. Nivelul și activitatea anticorpilor anti-fosfolipide sunt crescute la pacienții cu boală celiacă și pot juca, de asemenea, un rol patogen în trombofilia asociată cu această boală.

GE poate fi caracterizată prin creșterea mortalității datorată în principal complicațiilor bolii în sine, și anume GE refractare și limfomului cu celule T asociate enteropatiei, care este o complicație rară ( Concluzie

Medicii generaliști, gastroenterologii și alți specialiști își amintesc că GE poate debuta cu manifestări extraintestinale, iar bolile asociate bolii celiace pot apărea atât în ​​timpul diagnosticului, cât și în timpul evoluției bolii. Aplicarea BGD îmbunătățește evoluția clinică generală a bolii celiace, precum și cele mai multe alte boli conexe. În unele cazuri (cum ar fi anemia cu deficit de fier), BGD ajută la soluționarea acestei probleme. În alte boli (cum ar fi diabetul de tip 1) BGD permite un control mai bun al bolii, iar în altele - aderența adecvată la BGD poate încetini evoluția acestora, mai ales dacă este aplicată într-un stadiu incipient al bolii.