Pneumonia dobândită în comunitate (POP) este una dintre cele mai frecvente boli și una dintre principalele cauze de deces din cauza bolilor infecțioase.

dobândită

În Statele Unite, în fiecare an sunt diagnosticate 3-4 milioane de cazuri de POP, dintre care 900.000 sunt spitalizate (din care peste 60.000 sunt letale). Într-un an, numărul total de pacienți din cele cinci mari țări europene la adulți (Marea Britanie, Franța, Italia, Germania și Spania) este de peste trei milioane.

Mortalitatea în POP este cea mai mică (1-3%) la persoanele de vârstă mijlocie fără comorbidități. La adulții cu boli concomitente (maligne, renale și hepatice, cardiovasculare, BPOC, diabet, alcoolism), precum și în POP severă (infiltrare multilobară, bacteremie secundară, tahipnee, hipotensiune arterială, insuficiență renală acută 15) acest indicator -30%.

Definiție și clasificare

Pneumoniile sunt un grup de etiologie, patogenie, caracteristici morfologice diferite ale bolilor infecțioase acute (în principal bacteriene), caracterizate prin leziuni pulmonare locale cu prezență obligatorie a exsudatului intraalveolar.

În cea de-a zecea revizuire a Clasificării internaționale a bolilor, leziunilor și cauzelor decesului (ICD-10) *, POP au fost separate de alte boli inflamatorii locale ale plămânilor de origine neinfecțioasă. Clasificarea reflectă pe deplin particularitățile cursului pneumoniei și permite justificarea terapiei etiotrope a acestora, care trebuie construită pe un principiu etiologic.

Din mai multe motive (absența la 20-30% dintre pacienții cu tuse productivă; incapacitatea de a izola agenții patogeni intracelulari utilizând proceduri diagnostice standard; izolarea agentului patogen este de obicei 48-72 de ore după administrarea materialului; dificil de distins agentul cauzal de flora normală, practică răspândită de a lua antibiotice înainte de o vizită la medic) este imposibil să se aplice pe scară largă clasificarea etiologică a pneumoniei.

Din punct de vedere al practicii clinice, POP trebuie considerat ca o boală acută care a apărut în afara spitalului, însoțită de infecții ale căilor respiratorii inferioare (febră; tuse; spută, care poate fi purulentă; durere toracică; respirație scurtă) si semne radiologice ale modificarilor locale-infiltrative "proaspete" in plamani in absenta alternativelor de diagnostic.

POP este direct legat de microflora normală, un colonizator al căilor respiratorii superioare. Dintre numeroasele microorganisme, doar unele au virulență crescută și sunt capabile să provoace o reacție inflamatorie atunci când intră în tractul respirator inferior. Astfel de cauze tipice ale POP sunt:

Microorganismele atipice, care reprezintă 8-25% din cazuri, au o anumită semnificație în etiologia POP, deși este dificil să se determine semnificația etiologică exactă a acestora:

Cauzele rare ale POP sunt:

- Klebsiella pneumoniae, familia Enterobacteriaceae

- Pseudomonas aeruginosa (la pacienții cu fibroză chistică și bronșiectazie)

- Pneumocystis jiroveci (fost Pneumocystis carini) (la pacienții cu SIDA și alte boli de imunodeficiență)

Cele mai frecvente cauze ale BCV și sensibilitatea lor la chimioterapice antimicrobiene:

- S. pneumoniae este cea mai frecventă cauză a POP la toate grupele de vârstă. În prezent, o problemă gravă este răspândirea tulpinilor pneumococice cu sensibilitate redusă la penicilină. În unele țări frecvența acestor tulpini ajunge la 60%, iar multe dintre ele sunt rezistente la alte clase de antibiotice (macrolide, tetracicline, combinația de trimetoprim-sulfametaxazol).

. -. . . ? . ? . . Și? II. ? . . . III-IV. . ? . . (levofloxacină (TAVANIC (r)) *, moxifloxacină)

Fluorochinolonele timpurii (ciprofloxacină, ofloxacină, pefloxacină și în special lomefloxacină) se caracterizează prin activitate antipneumococică naturală scăzută (există riscul eșecului tratamentului clinic și bacterian).

Respirator. (levofloxacina (TAVANIC (r)), moxifloxacina) se caracterizează printr-o activitate naturală mai mare împotriva pneumococilor. Nu există o rezistență semnificativă clinic la S. pneumoniae în Bulgaria.

H. influenzae este o cauză relevantă clinic a BCV. . . ? . ? . . . . . . . . . -. . . ? II ? IV. . . (levofloxacină, (TAVANIC (r)), moxifloxacină). Principalul mecanism de rezistență este legat de producerea de beta-lactamaze, care hidrolizează aminopenicilinele.

Macrolidele se caracterizează printr-o activitate in vitro moderată împotriva H. influenzae, iar concentrația lor în sânge și țesut pulmonar nu atinge concentrații terapeutice semnificative pentru acest agent.

Conform studiilor epidemiologice ale așa-numitelor microorganismele atipice (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.) reprezintă 8-30% din totalul POP. Toate antibioticele beta-lactamice sunt ineficiente. ? . ? . . . -. . . . . . . (levofloxacină (TAVANIC (r)), moxifloxacină), tetracicline și macrolide.

- M. pneumoniae este un microorganism cu rezistență naturală la antibiotice beta-lactamice, care provoacă POP în principal la persoanele cu vârsta sub 35 de ani. Micoplasmele se caracterizează printr-o legătură strânsă cu membrana celulelor eucariote (agent patogen membranotrop) și este posibilă localizarea intracelulară. POP-urile micoplasmice se caracterizează de obicei printr-un curs nu deosebit de sever.

- C. pneumoniae este un microorganism care se caracterizează prin localizare extrem de intracelulară și are o structură apropiată de bacteriile gram-negative; cauzează pneumonie în 2 până la 8% din cazuri, de obicei nu deosebit de severă (cu excepția cazurilor rare la adulți).

- Legionella spp. este un microorganism gram-negativ cu localizare predominant intracelulară. POP este cel mai frecvent cauzat de L. pneumophila și este sever.

- S. aureus este o cauză rară a POP, cel mai adesea la adulți, dependenți de droguri, pacienți care abuzează de alcool după gripă.

- K. pneumoniae și alte Enterobacteriaceae sunt cauze rare de POP, au semnificație etiologică doar la anumite categorii de pacienți (vârstnici, diabet, insuficiență cardiacă congestivă, ciroză hepatică).

Structura etiologică a POP diferă în funcție de vârsta pacientului, de cât de severă este boala și de prezența unei patologii concomitente.

Rezultatele analizei microbiologice depind în mare măsură de colectarea în timp util și corectă a materialului clinic. Cel mai frecvent material studiat este sputa. Fiabilitatea rezultatului depinde de respectarea următoarelor reguli:

1. Sputa trebuie administrată dimineața înainte de mese

2. Înainte de colectarea sputei, este necesar să curățați dinții, interiorul obrajilor și să clătiți gura

3. Pacientul trebuie instruit cu privire la necesitatea tusei profunde pentru a obține conținut din tractul respirator inferior și nu din gură și nazofaringe.

4. Sputa trebuie colectată în recipiente sterile pentru a fi livrată la laboratorul microbiologic în termen de două ore de la colectare.

De la pacienții cu afecțiuni critice și spitalizați, sânge pentru hemocultură (două probe din două vene diferite) trebuie prelevat înainte de a începe tratamentul cu antibiotice. Materialele pentru analiza microbiologică trebuie luate înainte de a începe terapia cu antibiotice. Rezultatul examinării microbiologice este important atât pentru schimbarea terapiei inițiale (când este necesar), cât și pentru specificarea structurii etiologice locale și a rezistenței celor mai frecvent izolați agenți patogeni.

Diagnosticul cauzelor atipice în stadiile incipiente ale pneumoniei se efectuează prin:

- Imunofluorescența materialului respirator

- Demonstrarea antigenelor specifice în materialele pacienților (de exemplu, Ag de legionella în urină)

- Demonstrarea unui titru ridicat de IgM în prima probă de ser

- Metode biologice moleculare pentru dovedirea genomului agenților patogeni atipici (PCR - reacția în lanț a polimerazei)

- Pentru diagnostic retrospectiv tardiv, se utilizează dovezi ale titrului IgG crescut la agent în două probe consecutive de ser.

Începerea terapiei (empirice)

Alegerea unei terapii antibiotice adecvate în timp util este crucială pentru combaterea pneumoniei, limitarea mortalității și apariția complicațiilor. Principalele obiective ale terapiei antimicrobiene sunt eliminarea cauzelor infecției și ameliorarea stării pacientului.

Împărțim condiționat pacienții care pot fi tratați în ambulatoriu în două grupuri - fără și cu factori de risc.

Primul grup include pacienții fără boli concomitente care nu au luat antibiotice în ultimele trei luni, sub vârsta de 60 de ani. Eficacitatea clinică adecvată poate fi obținută prin utilizarea antibioticelor orale, cum ar fi aminopenicilinele, macrolidele (ca alternativă la alergia la penicilină sau etiologia atipică suspectată) sau tetraciclinele.

Al doilea grup, așa-numiții „pacienți cu risc” includ:

- tratat cu antibiotice în ultimele trei luni

- persoanele cu boli concomitente care afectează etiologia și sunt un factor de risc pentru rezultatul nefavorabil al pneumoniei (BPOC, diabet, insuficiență cardiacă, ciroză, alcoolism, dependență de droguri, distrofie)

- adulți peste 60 de ani

Pacienții din acest grup sunt mai susceptibili de a avea pneumonie cauzată de pneumococi rezistenți sau microorganisme gram-negative (inclusiv cei cu mecanisme de rezistență diferite). Terapiile recomandate pentru acestea sunt:

-. ? . . (levofloxacină (TAVANIC (r)), moxifloxacină), care sunt extrem de eficiente atât împotriva pneumococilor, cât și împotriva agenților cauzali ai SARS

- doze mari de aminopeniciline în asociere cu inhibitori de beta-lactamază și în caz de etiologie atipică - includerea macrolidei

Durata terapiei

În POP ușor, terapia cu antibiotice poate fi finalizată la 3-4 zile după normalizarea temperaturii, ceea ce înseamnă aproximativ 7-10 zile de tratament. Normalizarea leucocitelor este de obicei observată în această perioadă. În cazurile în care există date clinice și/sau epidemiologice de etiologie micoplasmică sau clamidială, durata tratamentului este de 14 zile.

Dr. Tsvetan Velinov

Șeful Laboratorului Național de Referință „Controlul și monitorizarea rezistenței la antibiotice”, Centrul Național pentru Boli Infecțioase și Parazitare