Dr. E. Harangozo, prof. Dr. I. Daskalova
Clinica de endocrinologie, Academia Medicală Militară - Sofia

timpul

Una dintre cele mai frecvente boli în rândul populației de astăzi este diabetul, care este în creștere la nivel mondial. În consecință, o tendință similară este observată la femeile în vârstă de reproducere. Când planificați o sarcină, hemoglobina glicată trebuie să fie cât mai aproape de normal posibil, fără un risc crescut de hipoglicemie. Dacă se dorește sarcina, se recomandă terapii cu un regim de insulină intensificat sau terapie cu pompă. Pompele de insulină pot fi utilizate și în timpul sarcinii, dar în cazul diabetului labil se recomandă utilizarea acestora înainte de concepție. Sarcina trebuie să apară pe fondul unui tratament stabil, atingând valori țintite, pentru a reduce riscul de complicații. Aplicarea anterioară a terapiei cu pompă face posibilă instruirea pacienților pentru a utiliza pompele cu încredere și pentru a face față acestora în situații non-standard. Scopul principal este sarcina necomplicată și complicațiile nenăscute și nou-născuții cu greutate normală.

Cuvinte cheie: diabet zaharat, sarcină, pompe de insulină

În ultimele decenii, a existat un număr imens de persoane diagnosticate cu diabet, indiferent de vârstă, loc de muncă și locul de reședință. Cu alte cuvinte, asistăm la o pandemie. Acest fapt îngrijorător necesită un diagnostic precoce atât al bolii, cât și al bolilor și complicațiilor însoțitoare.

În urmă cu câțiva ani, referirea la diabetul zaharat la femeile însărcinate însemna automat diabetul zaharat de tip 1 sau diabetul gestațional, cum ar fi diabetul gestațional. Astăzi, pe lângă aceste afecțiuni, ne referim la diabetul zaharat de tip 2 drept diabet pregestational, care se răspândește din ce în ce mai mult în rândul tinerilor, chiar și la copii.

La diabeticii cronici, vorbim despre o afecțiune cu care este posibil să trăiască mult și pe deplin dacă urmează un stil de viață sănătos, o terapie prescrisă și un control glicemic strict. Acești factori sunt cheie la toți diabeticii, dar mai ales la femeile aflate la vârsta fertilă care doresc să creeze următoarea generație. Aici ne referim la pacienții cu diabet pregestational, care iau medicamente antidiabetice orale și la alții care urmează tratament cu insulină. Tendința pentru diabetici insulino-dependenți la o vârstă fragedă este de a fi supusă terapiei intensificate datorită flexibilității sale. Pacienții tratați cu pompă au forma cea mai fiziologică, precum și regimul cel mai liber, cum ar fi activitatea fizică și nutriția. Cu toate acestea, această libertate nu înseamnă o lipsă de angajament, dimpotrivă - pacienții tratați cu pompă trebuie să aibă un control foarte strict al nivelului de zahăr din sânge, trebuie să fie bine pregătiți să manipuleze pompa și să poată calcula corect conținutul de carbohidrați din alimente. . Dobândind aceste cunoștințe, ei sunt capabili să utilizeze posibilitățile maxime pe care le oferă pompa.

Terapia orală Diabeticii care planifică o sarcină trebuie pregătiți pentru o posibilă terapie cu insulină. Mai ales cei care sunt în tratament cu medicamente antidiabetice combinate. Recomandările din 2015 ale Institutului Național pentru Sănătate și Excelență Clinică (NICE) permit utilizarea metforminei, dar se subliniază faptul că medicamentul în sine nu este înregistrat la femeile gravide.

Pe această temă, merită menționate marile contribuții ale femeii care a luptat pentru supraviețuirea și sănătatea femeilor cu diabet de-a lungul carierei sale de medic și om de știință, și anume dr. Priscilla White (1900-1989). Este bine să ne amintim că, înainte de descoperirea insulinei și utilizarea acesteia în timpul nașterii, din păcate, la sfârșitul nașterii se termină în coma diabetică [9] .

Dr. White descrie în lucrarea sa că administrarea periodică a unor doze mici de insulină este mai preferabilă decât administrarea neregulată a unor doze mai mari pentru a evita hipoglicemia. Ea subliniază, de asemenea, importanța pregătirii pentru naștere în sine. Potrivit acesteia, mamele ar fi trebuit să fie spitalizate cu o săptămână mai devreme, pentru a putea urmări, precum și capacitatea de a controla nivelul zahărului din sânge al nou-născuților. Aceste măsuri permit tot mai multor diabetici să aibă copii proprii, iar măsurile propuse de Dr. White ar trebui considerate fundamentale și valabile în timpul nostru. Până în prezent, avem ocazia să urmărim femeile însărcinate cu recomandările multor organizații endocrinologice diferite. În aceste grupuri de pacienți, îngrijirea individualizată și munca în echipă sunt extrem de importante.


Planificarea sarcinii

Pentru sănătatea bună a mamei și a fătului, este extrem de important să planificați concepția pentru a realiza o sarcină normală, fără complicații. În acest sens, este important să se ia în considerare următoarele recomandări:

  • Atunci când planificați o sarcină, hemoglobina glicată trebuie să fie cât mai aproape de normal, fără un risc crescut de hipoglicemie (mai puțin de 6,5%).
  • Complicațiile trebuie examinate - consultații cu un oftalmolog, neurolog, cardiolog și nefrolog.
  • Dacă se dorește, medicamentele antidiabetice orale trebuie întrerupte.
  • Se recomandă terapia cu insulină intensificată sau terapia cu pompă.
  • În prezența terapiei antihipertensive, inhibitorii ECA și ARB-urile sunt întrerupte.

În plus față de recomandările de mai sus, un test TLC este opțional, dar recomandat, dacă este necesar pentru screening complet. Există controverse în literatura științifică cu privire la faptul dacă toate femeile însărcinate ar trebui supuse unui screening pentru TLC, dar se știe că un procent mare de diabetici dezvoltă modificări ale tiroidei [1]. .

În ultimii ani, am văzut un număr tot mai mare de publicații despre importanța studierii deficitului de vitamina D. Terapia de substituție în timp util poate reduce complicațiile, cu o corelație descrisă între deficiența de vitamina D și hipertensiune, precum și diabetul și preeclampsia [6, 7] . În timpul planificării unei sarcini, este extrem de important ca viitoarea mamă să aleagă metoda de tratament cu insulină pentru a menține un control bun. Conform recomandărilor Asociației Americane a Endocrinologului Clinic (AACE 2014) [5] și a Institutului Național pentru Sănătate și Excelență Clinică (NICE 2008), nu este necesar să treceți la o pompă de insulină în cazul diabetului bine controlat pe un regimul stiloului. Dar în cazurile de diabet labil, precum și hipo- și hiperglicemie frecvente, aceasta este o oportunitate de a stabiliza nivelul zahărului din sânge și apoi se recomandă terapia cu pompă pentru a asigura un control glicemic bun.

Pompele de insulină

Istoria pompei de insulină datează de aproximativ o jumătate de secol în urmă, când dimensiunea pompelor „concura” cu dimensiunea rucsacurilor școlare. Astăzi vorbim despre pompe mici de insulină de diferite dimensiuni, în funcție de diferiții producători. Sunt ușoare și compacte, cu fir și fără fir și există și modele rezistente la apă. Soiul modern este imens, iar pacienții au de ales.

Componentele principale ale unei pompe cu un set adiacent sunt următoarele:

  • Pompa este mică, computerizată, funcționează pe baterie.
  • Tub subțire de plastic, cu un ac sau canulă moale la capăt.
  • Insulina trece din rezervorul pompei prin tub în grăsimea subcutanată.
  • Așa-numitul set se schimbă la intervale de 2-3 zile.
  • Permite medicului și pacientului să controleze doza de insulină eliberată din rezervor.


Pompele de insulină și sarcina

Criteriile de utilizare a pompelor în timpul sarcinii nu diferă radical de criteriile aplicate altor pacienți. Dorința pacientului, judecata medicului curant, precum și educația bună a pacientului cu privire la manipularea pompei sunt fundamentale.

Obiectivele acestui tip de terapie, precum și pentru alți diabetici, sunt următoarele:

  • Asigurarea unui control glicemic bun.
  • Reducerea riscului de hipoglicemie.
  • Protejarea pacienților de cetoacidoză.
  • Reducerea riscului de malformații congenitale.
  • Depășirea bolii de dimineață (de exemplu greață, vărsături).

Când planificați o sarcină, cel mai bine este să începeți terapia cu pompă, permițând dobândirea cu încredere a cunoștințelor despre utilizarea pompelor de insulină [4]. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că există un volum imens de sarcini neplanificate și o lipsă corespunzătoare de planificare, îngrijire și control al afecțiunilor diabetice (CEMACH: 2007) [2] .

De obicei, la începerea terapiei cu pompă, doza totală de insulină este redusă cu aproximativ 30, acest lucru, desigur, se întâmplă la discreția medicului curant și în funcție de starea de control.

Insulina bazală și bolus reprezintă de obicei 50/50% din doza anterioară. La femeile gravide, doza este de obicei redusă cu aproximativ 15-20% în primul trimestru, iar 60% din această doză redusă este baza pentru prevenirea cetoacidozei. Pe de altă parte, normalizarea bruscă a controlului glicemic poate exacerba complicații precum retinopatia [3]. Doza de insulină bazală este crescută în al doilea și al treilea trimestru. Această doză este, desigur, individuală, cu recomandări detaliate și orientări publicate de diferite asociații, cum ar fi ACE/ACE 2014 [5]. În cazul bolusurilor, la micul dejun poate fi necesară individualizarea, utilizarea posibilității pompei pentru livrarea diferită a bolusului, cum ar fi livrarea în două faze. Un beneficiu suplimentar este corecția automată pe care o face pompa atunci când pacientul ingerează conținutul de carbohidrați al alimentelor.

Se recomandă schimbarea seturilor de perfuzie la fiecare 48 de ore, precum și la valori mari de două ori inexplicabile ale zahărului din sânge peste 11 mmol/l [4] .

Pentru a utiliza terapia cu pompă în timpul sarcinii, ambele părți trebuie să fie active, iar pacientul trebuie să fie conștient și responsabil de utilizarea pompei, măsurându-și în mod regulat valorile glicemiei. Verificările trebuie să vină cu un jurnal completat. Se recomandă o întâlnire săptămânală cu medicul curant și posibilitatea unei conexiuni telefonice permanente în caz de situații neobișnuite și cu o persoană tehnică. Răspunsul în timp util este extrem de important aici.

De la aproximativ 30 g.s. mama și partenerul ei care vor fi prezenți la naștere (acest lucru este frecvent în multe țări) sau echipa medicală prezentă trebuie să fie pregătiți să folosească pompa în timpul nașterii în sine. Pompa trebuie să fie preprogramată pentru livrare și să treacă la acest circuit în timpul livrării. Se recomandă ca acul să fie așezat pe mână în timpul nașterii, astfel încât să nu interfereze cu nașterea. În timpul nașterii, echipa are întotdeauna posibilitatea de a evalua și întrerupe terapia cu pompă și, în mod tradițional, de a monitoriza în continuare nașterea, iar acest lucru se poate face la cererea mamei. Înainte de a începe terapia cu pompă, aceste fapte trebuie discutate și explicate viitoarelor mame, astfel încât să se simtă în siguranță.

Terapia cu pompă este un mod excelent de a controla diabetul în timpul sarcinii. Nu este nicidecum obligatoriu, dar este foarte recomandat dacă nu se realizează un control optim al diabetului. Este important ca pacienții să fie conștienți de faptul că acesta este un angajament de control strict și că aceștia trebuie să poată controla pompa, să-și monitorizeze regulat nivelul zahărului din sânge și să fie conștienți de recomandările dietetice și de calculul unităților de pâine. În timpul sarcinii, pe lângă controlul strict al diabetului, este necesară monitorizarea regulată de către un obstetrician-ginecolog, precizia în screening-urile regulate în anumite săptămâni de gestație în medicina fetală, precum și complicațiile diabetului în sine. Această muncă în echipă vizează o sarcină fără complicații și o naștere cu o greutate normală a nou-născutului.