M. Gaidarova, G. Zlatanova, S. Yankova

proteinurie

Clinica de Nefrologie și Dializă,

SBALDB "Prof. Dr. Ivan Mitev ”, Sofia

Prezența proteinelor în urină este o constatare obișnuită la copii. Proteinuria este, de obicei, benignă, dar poate fi, de asemenea, un semn al rinichiului subiacent sau al unei boli sistemice grave [1-3]. În combinație cu hematuria, probabilitatea unei boli renale semnificative clinic crește [1, 2]. Proteinuria în sine este un factor independent în progresia insuficienței renale glomerulare și non-glomerulare [4-9]. Un studiu clinic a demonstrat progresia către boala renală cronică a copilului cu un raport proteină/creatinină peste 2 la pacienții cu non-glomerular și peste 0,5 la cei cu boală glomerulară [7]. Provocarea medicului generalist și a medicului pediatru este de a distinge formele benigne de proteinurie de cele semnificative clinic.

Epidemiologie

Prezența proteinelor în urină este observată la 10% dintre copiii de vârstă școlară, dar la reexaminare - doar la 0,1% [10]. Incidența proteinuriei crește odată cu vârsta, atingând apogeul la adolescenți și este mai mare la fete [11].

Mecanismul proteinuriei

Poate fi împărțit în: glomerular, tubular, secretor și deversor [1, 2, 12, 13].

Proteinuria glomerulară datorită filtrării crescute a macromoleculelor (în principal albumine) prin peretele capilar glomerular ca urmare a permeabilității crescute a membranei bazale datorită unui defect structural, pierderii sarcinii negative sau deteriorării directe a complexelor imune [1, 2, 12]. De asemenea, se observă cu o scădere a numărului total de nefroni care funcționează cu hiperfiltrare ulterioară prin glomerulii rămași.

Proteinuria tubulară se găsește cu o excreție crescută a proteinelor cu greutate moleculară mică, filtrate în mod normal, ca urmare a reabsorbției reduse la nivelul tuburilor proximale [12].

Proteinuria secretorie datorită excretării unor proteine ​​tubulare (în principal Tamm-Horsfall) în nefritele interstițiale.

Proteinuria overflow observat la concentrații plasmatice crescute de proteine ​​cu greutate moleculară mică care nu pot fi reabsorbite de tubulii renali după ce au fost filtrate prin glomeruli.

Etiologie

Tabelul 1 prezintă diferitele cauze ale proteinuriei din copilărie.

Masa. 1. Cauzele proteinuriei la copii.

Proteinurie tranzitorie (funcțională)

Proteinuria ortostatică

Proteinurie persistentă

- Adaptare (hiperfiltrare) datorată pierderii nefronilor (de exemplu nefropatie secundară de reflux datorată refluxului vezico-uretral, la sugarii prematuri)

- Sindromul Alport

- Colagenoză sau vasculită: purpură Enoch-Schonline, lupus eritematos sistemic;

- Glomerulopatii: sindrom nefrotic congenital, glomeruloscleroză focală segmentară, nefropatie IgA, glomerulonefrita membrana proliferativă, glomerulonefrita mezangioproliferativă, glomerulonefrita cu modificări minime

- Infecții: din streptococi beta hemolitici grupa A, virali (VHB, VHC, HIV, EBV), alții (malarie, sifilis)

- Boli maligne (limfoame, formațiuni tumorale solide)

  • Tubulointerstitial

- Necroză tubulară acută: aminoglicozide, amfotericină B, Cisplatină, AINS, agenți de radiocontrast

- Nefrita acută tubulointerstițială: AINS, Peniciline, Cefalosporine, Chinolone, Sulfonamide, Cimetidină, Alopurinol

- Boala de rinichi cu chisturi multiple

- Acidoza tubulară proximală: sindrom Fanconi (disfuncție tubulară proximală), cistinoză, sindrom Lowe, galactozemie, boala Wilson

- Toxine (plumb, cupru, mercur)

Proteinurie tranzitorie (funcțională) este temporară și dispare după încetarea acțiunii factorilor care au provocat-o. Se observă cel mai adesea în febră, convulsii, după efort fizic, stres, deshidratare sau hipotermie. Există, de asemenea, forme idiopatice.

Proteinuria ortostatică este cel mai frecvent în copilărie, în special la adolescenții de sex masculin [1, 14, 15]. Este o afecțiune favorabilă fără semnificație clinică [1, 15]. Diagnosticul se face după un test ortostatic pozitiv fără proteine ​​în prima urină de dimineață, luate în decubit dorsal și o porțiune de proteină pozitivă din urină luată la 4-6 ore după mutarea copilului. Etiologia sa nu este suficient de clară, dar se sugerează rolul de compresie anatomică a venei renale stângi.

Proteinurie persistentă este cel mai adesea de origine glomerulară, dar poate fi și de origine tubulară [1, 3]. Prezența albuminei și a IgG în urină își dovedește originea glomerulară. Diferențierea nefrotică de proteinuria nefrită ajută la stabilirea unui diagnostic în timp util și la inițierea unui tratament adecvat. Sindromul nefrotic se caracterizează prin edem generalizat, hipoalbuminurie sub 25 g/l, proteinurie masivă peste 40 mg/m 2/h sau raport proteină/creatinină urinară peste 0,2 g/mmol și hiperlipidemie. Hematuria, hipertensiunea, oliguria, sedimentul renal activ cu eritrocite, leucocite, cilindri celulari și proteinurie de grad scăzut au fost observate în sindromul nefritic.

Boli tubulointerstițiale asociate cu proteinurie ușoară până la moderată cu greutate moleculară mică. Rareori sunt o problemă de diagnostic datorită manifestării factorului etiologic înainte de apariția proteinelor în urină.

Abordarea clinică și testele de laborator

Comportamentul diagnostic

Proteinuria este adesea o constatare accidentală într-un test de urină. Copiii cu proteinurie asimptomatică sunt de obicei tranzitorii sau ortostatici. În FIG. 1, se propune un algoritm de diagnostic pentru proteinuria asimptomatică din copilărie [1-3]. Dacă testul de urină arată urme de proteine, același lucru trebuie repetat încă din prima urină de dimineață. În absența proteinelor sau a urmelor de proteine ​​în urină în următoarea probă, aceasta trebuie repetată după 1 an. Dacă proteinuria se găsește peste 1+, se examinează prima urină de dimineață pentru proteine ​​/ creatinină și, dacă este posibil, urină de 24 de ore pentru cantitatea de proteine. În prezența raportului proteină/creatinină 10 g/l) proteină în urină. Se pot observa rezultate fals pozitive în urina alcalină cu pH> 8, în urina concentrată cu rel. > 1030, hematurie macroscopică, piurie, bacteriurie, expunere prelungită a benzii de testare la urină, utilizare de antiseptice (de exemplu clorhexidină) și agenți de radiocontrast care conțin iod. Rezultatele fals-negative se găsesc la pH-ul urinei