Dr. Petar Chipev
Clinica de Pneumologie și Ftiziologie, Academia Militară de Medicină - Sofia

În 1985, omul de știință scoțian de origine engleză David C. Flenley a fost primul care a recunoscut comorbiditatea dintre BPOC și apneea obstructivă în somn (OSA) ca o stare de boală unică a corpului. El numește „mutualismul” acestor două boli „Sindromul suprapunerii”. Potrivit acestuia, sindromul de suprapunere dintre BPOC și GMS este mai mult decât suma celor două componente ale acestuia [1].


Epidemiologia sindromului de suprapunere

BPOC și GMS sunt printre cele mai frecvente boli ale sistemului respirator. Incidența BPOC variază foarte mult la nivel mondial în diferite țări și grupuri de populație - între 0,2% și 37% [2]. Informațiile din 2013 arată variații ale incidenței de la GMS moderată la severă în funcție de sex și vârstă, în intervalul 10-17% pentru bărbați și 3-9% pentru femei [3].

Unele studii au raportat o prevalență mai mare a SMG la pacienții cu BPOC [4,5,6]. Potrivit altora, incidența GMS nu este mai mare la populația adulților cu BPOC decât la populația generală [7,8,9,10]. Bednarek și colab. a calculat că incidența sindromului Overlap în populația generală a fost de 1% (p = 0,80) [8]. Aceste date sugerează că comorbiditatea dintre GMS și BPOC se datorează mai degrabă întâmplării decât relațiilor fiziopatologice reale [8,9,10].


Caracteristicile clinice ale suprapunerii

Conform diferitelor studii, reclamațiile nocturne în rândul pacienților cu BPOC apar în 35,9% până la 75% din cazuri [11,12]. Acest lucru face ca plângerile nocturne să fie al treilea simptom cel mai frecvent după dispnee și oboseală. [10] Grupul de lucru al Societății Toracice din SUA și European Respiratory Society din 2004 a subliniat că evaluarea clinică a tuturor pacienților cu BPOC ar trebui să includă calitatea somnului și evaluarea posibilității existenței paralele a AGA. Aceștia subliniază că testele de somn de rutină nu sunt indicate pentru BPOC decât în ​​circumstanțe speciale. Acestea sunt suspiciunea clinică a AGA și prezența complicațiilor hipoxemiei, care nu pot fi explicate prin nivelurile de oxigen în stare de veghe, cum ar fi prezența schimbului de gaze afectat, policitemia, hipertensiunea pulmonară și cor pulmonale [13,14]. GMS trebuie suspectată în prezența obezității, nocturnă tipică (sforăit, somn slab cu treziri frecvente, observate de partenerul stop respirator în timpul somnului, urinare nocturnă frecventă etc.) și simptome de zi (somn neîmprospătător, cefalee după trezire), somnolență excesivă în timpul zilei etc.) [14]. Cu toate acestea, evaluarea clinică a acestor pacienți poate omite cazurile de SMG care sunt minim simptomatice, dar semnificative clinic [10].

Suprapunerea mecanismelor care duc la desaturarea nocturnă a oxigenului la pacienții cu sindrom Overlap

Hipoxemia și hipercapnia nocturnă sunt frecvente la pacienții cu BPOC cu balon albastru, în special în stadiul de mișcare rapidă a ochilor (REM) [15,16]. Pacienții cu sindrom de suprapunere au până la două cauze ale desaturării nocturne a oxigenului. La aceasta contribuie o serie de factori: hipoventilația; rezistență crescută a căilor respiratorii superioare și inferioare în timpul somnului; sensibilitate scăzută a centrului respirator la stimulii chimici și mecanici în timpul etapei REM; întinderea excesivă a diafragmei ca urmare a hiperinflației pulmonare, creșterea muncii mușchilor respiratori suplimentari și respirația paradoxală; discrepanța dintre ventilație și perfuzie; localizarea saturației arteriale bazale de oxihemoglobină pe partea abruptă a curbei de disociere a oxihemoglobinei [15,16,17,18] (Fig. 1).

FIG. 1. Mecanisme patologice ale desaturării nocturne în sindromul Overlap.

dintre BPOC

Suprapune la nivelul fiziopatologiei

Scăderea indicelui de masă corporală și somnul REM redus au un anumit efect protector asupra BPOC în raport cu AGA [19]. Alți factori fiziopatologici din BPOC duc la agravarea AGA. Acestea sunt: ​​redistribuirea rostrală a edemului periferic atunci când stai întins pe spate în timpul somnului cu îngustarea faringelui (la pacienții cu insuficiență cardiacă dreaptă și cor pulmonale); fumatul, care provoacă inflamații locale și umflarea tractului respirator superior, crescând rezistența acestora; corticosteroizi inhalatori, care duc la retenția de lichide cu îngustarea tractului respirator superior, miopatia musculară și alcaloza metabolică [10,19].

Mecanismele care duc la inflamația sistemică în BPOC și GMS se suprapun în sindromul Overlap, favorizează formarea plăcilor aterosclerotice și explică riscul cardiovascular ridicat în aceste boli. Stresul oxidativ duce la disfuncție vasculară endotelială [19].

Legăturile fiziopatologice dintre BPOC și AGA nu sunt pe deplin înțelese. Cu toate acestea, incidența ridicată a fiecăreia dintre cele două boli face foarte probabil ca pacienții cu BPOC să aibă atât OSA, cât și invers [10].

Consecințele sindromului suprapunerii

Comorbiditatea dintre BPOC și GMS are consecințe grave pentru întregul organism [14,15]:

  • Calitatea somnului redusă.
  • Creșterea hipoxemiei nocturne și a desaturării nocturne.
  • Hipercapnie zilnică mai frecventă.
  • Hipertensiune arterială pulmonară și insuficiență cardiacă dreaptă mai frecventă decât una sau alta boală.
  • Risc mai mare de spitalizare pentru exacerbarea BPOC.
  • Risc mai mare de inflamație sistemică și stres oxidativ cu efect aditiv sau sinergic, ducând la accidente cardiovasculare.
  • Mortalitate nocturnă mai mare.

Tratament

Scopul tratamentului în prezența comorbidității între BPOC și GMS este de a menține o oxigenare adecvată 24 de ore și de a corecta respirația tulburată de somn [10].

Terapia cu oxigen este principiul principal al tratamentului la pacienții cu hipoxemie de zi și de noapte și s-a demonstrat că îmbunătățește mortalitatea generală dacă este utilizată timp de 18 ore pe zi, inclusiv în timpul somnului [10]. Scopul este de a menține nivelurile de saturație a oxigenului peste 90%, dar controlând pentru a evita substituirea excesivă [15]. Cu toate acestea, autoadministrarea oxigenului nu este eficientă în sindromul Overlap [10].

Tratamentul medicamentos al BPOC în cadrul sindromului de suprapunere facilitează desaturarea nocturnă și poate reduce nevoia de oxigen suplimentar până la terapia cu presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii (CPAP) [10,15]. CPAP rămâne standardul general acceptat pentru tratamentul OSA și este în prezent standardul tratament pentru sindromul Overlap [10,20]. Pacienții care nu sunt tratați cu CPAP au o rată mai mare a mortalității și prezintă un risc crescut de exacerbare severă a BPOC [21]. Un efect pozitiv a fost găsit și asupra disfuncției erectile la acești pacienți [22].

Pacienții cu sindrom Overlap trebuie tratați cu presiune de întreținere nocturnă, iar alegerea dintre CPAP și Bilevel-PAP se poate face în funcție de natura respirației tulburate de somn. În cazurile în care SMG este predominant, CPAP poate fi cel mai adecvat, în timp ce în cazurile în care există dovezi de hipoventilație nocturnă semnificativă cu perioade asociate de hipoxemie prelungită, Bilevel-PAP este alegerea mai potrivită. Noile modalități de presiune de întreținere, cum ar fi servo-ventilația adaptivă, sunt, de asemenea, o alegere adecvată pentru pacienții cu sindrom de suprapunere BPOC-OSC [15].