Conf. Univ. N. Kaleva - Khodzheva

Departamentul de Pediatrie și Genetică Medicală, Universitatea de Medicină - Plovdiv

Ginecomastia este o afecțiune benignă la bărbați cu proliferare a componentelor glandulare cu rezultatul - mărirea bilaterală sau unilaterală a sânilor. Numele provine din limba greacă veche - din cuvinte γμνη (femeie) și știi (sâni) și înseamnă în mod specific „cu sânii unei femei”. Chiar și mai vechi decât numele sunt desenele faraonilor cu ginecomastie.

Ginecomastia manifestată clinic este o afecțiune în care diametrul epiteliului glandular palpabil este de peste 0,5 cm. Clinic, ginecomastia este definită de prezența unei mase elastice sau mai dense care se extinde concentric de la mamelon până la periferie. Adevărata ginecomastie trebuie distinsă de pseudoginecomastia, în care există o acumulare de țesut adipos fără proliferarea epiteliului glandular.

Mărirea sânilor este cea mai frecventă în trei grupe de vârstă bine definite: în perioada neonatală, în perioada pubertății și la vârsta adultă târzie. Motivul este raportul perturbat dintre estrogeni și androgeni - sistemic sau local în sâni, iar acest dezechilibru poate fi o manifestare a unui număr de afecțiuni patologice, dintre care unele necesită diagnostic și tratament urgent. În contextul stărilor intersexuale care apar în timpul pubertății, ne vom concentra în principal pe a doua grupă de vârstă.

Dezvoltarea normală a sânilor

Sânii ambelor sexe nu diferă în răspunsul lor la steroizii sexuali. Aproximativ 60-90% dintre băieții și fetele nou-născuți au o creștere fiziologică a sânilor cu diametrul de până la 2,0 cm ca răspuns la estrogeni transplacentari. Persistența simptomului după vârsta de 6 luni la fete se numește telarh prematur și necesită excluderea unor cauze patologice rare ale afecțiunii. La bărbați, pubertatea este momentul în care ar trebui pus un diagnostic diferențial între cele fiziologice - cauze mult mai frecvente ale ginecomastiei, care trece spontan în jurul vârstei de 17 ani. vârsta și cauzele patologice ale acestui simptom.

O scurtă prezentare generală a metabolismului steroizilor sexuali este necesară pentru a înțelege corect raporturile comune estrogen-androgen la pubertate la băieți.

În perioada fetală și neonatală precoce, axa anatomico-funcțională este mama - placentă - făt cu steroizi suprarenali și testiculari. Placenta transformă steroizii suprarenali dehidroepiandrosteron și sulfat de dehidroepiandrosteron atât din mamă, cât și din făt în estronă și estradiol. Unii dintre acești hormoni sexuali feminini intră în făt și se leagă de receptorii săi de estrogen. Acest lucru duce la starea fiziologică a „crizei sexuale”.

O mare parte din estrogenul circulant la băieți la pubertate și la bărbați este format din aromatizarea extraglandulară a androgenilor secretați de testicule și glandele suprarenale. Aproximativ 95% din testosteronul circulant este secretat de celulele Leydig testiculare. În țesuturile extragonadale, cum ar fi ficatul, pielea, țesutul adipos, mușchii, rinichii și oasele, aromatizarea este efectuată de enzima aromatază (complexul enzimatic al flavoproteinei NADPH-P-450-reductază și citomatului aromatazei P-450). Estradiolul format în țesuturile extragonale pătrunde în sânge. În plus, androstendiona secretată de cortexul suprarenal este convertită dintr-un sistem enzimatic aromatazic în estronă. De asemenea, estrona suplimentară se formează din estradiol de 17-beta-ketosteroid reductaza și intră, de asemenea, în fluxul sanguin. În circulație, majoritatea steroizilor sexuali sunt legați de globulina care leagă hormonul sexual (SHBG), care, totuși, are o afinitate mai mare pentru androgeni decât estrogeni. Hormonii sexuali liberi sunt cei care se leagă de receptorii citoplasmatici.

FIG. 1. Producția normală și metabolismul steroizilor masculi la bărbați

normal

Patogenia ginecomastiei

Ginecomastia este rezultatul unui dezechilibru între acțiunea estrogenilor și a androgenilor. Creșterile absolute sau relative ale nivelurilor de estrogen, hipersensibilitatea țesutului mamar la nivelurile normale de estrogen, producția scăzută, concentrațiile circulante sau acțiunea androgenilor liberi pot provoca ginecomastie.

Mecanisme patogenetice de bază pentru dezvoltarea ginecomastiei

Niveluri ridicate de estrogen circulant „liber” (nelegat)

- Secreție directă din axa maternă - placentă - fetală, testicul, glanda suprarenală.

- Aromă periferică a precursorilor.

- Deplasarea de la globulina care leagă hormonul sexual (SHBG).

- Scăderea clearance-ului estrogenului sau a metabolismului.

- Administrarea exogenă de estrogeni.

Scăderea nivelului de testosteron circulant „liber” (nelegat)

- Scăderea secreției de androgeni de către glandele suprarenale.

- Scăderea secreției de androgeni din testicule.

- Clearance sau metabolism crescut.

- Legare crescută de globulina care leagă hormonul sexual (SHBG).

Sindromul de insensibilitate la androgen datorat defectului receptorului de androgeni mediat de gene

Hipersensibilitate a celulelor mamare la estrogen

Clasificarea ginecomastiei

Raportul normal dintre testosteron și estrogen este de 300: 1. Acest raport se poate modifica cu scăderea producției de testosteron (hipogonadism), scăderea efectului testosteronului asupra celulelor țintă, creșterea producției de estrogen în tumori și creșterea producției de estrogen datorită creșterii activității aromatazei În afară de cazurile de ginecomastie fiziologică - neonatală, pubertală și involutională - condiții care sunt confirmate prin excluderea cauzelor patologice, există multe boli care pot provoca acest simptom clinic. Acest lucru necesită prezentarea unei clasificări detaliate, astfel încât medicul pediatru cu cantitatea adecvată de cercetare să poată exclude o formă patologică de ginecomastie.

Clasificarea cauzelor patologice ale ginecomastiei

I. Nivele crescute de estrogen seric

Creșterea aromatizării (în periferie și glande)

Tumori testiculare cu celule germinale

Tumori cu celule Sertoli

Tumori cu celule Leydig

Feminizarea tumorilor suprarenale

Sindromul de insensibilitate androgena

Deficitul de 17-beta-ketosteroid reductază

Hiperplazia suprarenală congenitală

Sindromul Klinefelter

Hrănirea după foamete

Exces de aromatază primară - defect al genei P-450-arom.

Deplasarea estrogenului din globulina care leagă hormonul sexual

Scăderea metabolismului estrogenului

Surse exogene de estrogen

Creme și loțiuni care conțin estrogen

Aportul de estrogen oral

Producția de hCG ectopic

Cancer de ficat

Cancer la rinichi

II. Scăderea biosintezei testosteronului

Hipogonadismul congenital primar

Sindromul Klinefelter

Defecte congenitale ale biosintezei testosteronului: deficit de 17-b-hidroxisteroid reductază, alfa-5-reductază

Hipogonadism primar dobândit

Hipogonadism hipotalamic și/sau hipofizar

III. Insensibilitate androgenă datorată defectelor receptorilor androgeni: completă și incompletă (↓ LH și ↑ T)

IV. Sensibilitate crescută a receptorilor de țesut mamar la estrogen

Ginecomastie medicală

Hormoni: androgeni, steroizi anabolizanți, estrogeni, progestativi, hormon de creștere

Antiandrogeni: acetat de ciproteronă, Flutamidă, Finasteridă

Antibiotice și antifungice: Izoniazid, Ketoconazol, Metronidazol

Medicamente antiulcerate: Cimetidină, Ranitidină, Omeprazol

Chimioterapie: agenți alchilanți, MTX

Medicamente cardiovasculare: Amiodaronă, Captopril, Enalapril, preparate digitale, Metildopa, Nifedipină, Spironolacton, Verapamil

Medicamente psihoactive: Diazepam, Haloperidol, fenotiazine, antidepresive triciclice

Alte substanțe: heparină, alcool, opiacee, amfetamine, metadonă, metoclopramidă, fenitoină, teofilină

Ultimului grup de ginecomastie medicală ar trebui să i se acorde o atenție specială steroizilor anabolizanți adesea luați în ultimii ani de adolescenți. Într-o publicație din 1993, Yesalis a raportat o incidență de 5-10% a consumului de steroizi după adolescenți la vârsta școlară. Paradoxal, la prima vedere, aceste medicamente provoacă ginecomastie - probabil datorită conversiei periferice crescute a testosteronului în estradiol. Scăderea secreției endogene de testosteron de către gonadotropinele hipofizare suprimate este, de asemenea, considerată a fi patogenetică. Adesea, utilizarea acestor medicamente este păstrată secretă de către părinți, ceea ce duce la o istorie incompletă. O altă cauză importantă exogenă și adesea păstrată secretă este consumul de marijuana. Deși ingredientul său activ - tetrahidrocanabinolul - se leagă de receptorii hormonilor steroizi intracelulari, acesta nu este mecanismul intim pentru ginecomastie. În unele tipuri de marijuana, fitoestrogenii disponibili se leagă de receptorii de estrogen, stimulând creșterea sânilor. Amfetaminele provoacă, de asemenea, ginecomastie din cauza creșterii estronei (R. G. Smith, M. S., Sauer, J. F. Bridgman).

Deși mai puțin frecvente, ginecomastia poate fi unilaterală. Diagnosticul diferențial al acestei afecțiuni în afara pubertății fiziologice include boli care necesită excludere urgentă.

Diagnosticul diferențial al ginecomastiei unilaterale

Cancer mamar

Hipersensibilitate unilaterală la receptorii de estrogen

Algoritm de diagnostic al ginecomastiei

După numeroasele enumerate, dintre care unele necesită diagnosticarea și tratarea urgentă a bolilor, care se manifestă adesea cu primul și singurul simptom - ginecomastia, este important printr-un minim de cercetare după o istorie detaliată, incl. și familia și statutul pentru a face un diagnostic precis. Algoritmul prezentat prin examinarea inițială a hormonilor gonadotropi, estradiol, testosteron și hCG și după luarea în considerare a raportului acestora direcționează diagnosticul către grupurile indicate de boli. Dacă este necesar, testele pot fi extinse cu teste biochimice și hormonale suplimentare - hormoni tiroidieni, TTH, prolactină, precum și teste imagistice - CT, MRT - ale abdomenului sau hipofizei. Dacă se suspectează disgeneză gonadică, este inclusă testarea citogenetică.

FIG. 2. Algoritm diferențial de diagnostic al ginecomastiei la pubertate

Concluzie

În practica lor zilnică, pediatrii întâlnesc adesea ginecomastie la băieți la pubertate - potrivit unor autori, incidența acesteia depășește 60%. Declararea sa rapidă de ginecomastie pubertară fiziologică poate duce la diagnosticarea prematură a bolilor care necesită diagnostic și tratament rapid. Cunoașterea varietății motivelor apariției sale, precum și a metodelor disponibile pentru fiecare medic pediatru pentru a exclude cauzele patologice sunt un pas important în îmbunătățirea practicii medicale.