PROTEZĂ LAPAROSCOPICĂ A DEFECTELOR HERNIALE PE PERETELE ABDOMINALE FRONTALE

G. Germanov, M. Radionov, T. Pozharliev

UMHAT „Sf. Anna” SA - Sofia

Clinica de chirurgie generală și endoscopică

Șeful Clinicii Prof. Dr. T. Pozharliev MD.

Cuvinte cheie: hernie ventrală, hernie postoperatorie, proteză laparoscopică, chirurgie plastică laparoscopică, HDL, hernie ventrală, hernie incizională, laparoscopie, reparare laparoscopică, LVHR, LIHR, IPOM laparoscopic

Herniile peretelui abdominal anterior sunt o patologie chirurgicală obișnuită și topică. Aproximativ 200.000 de intervenții chirurgicale de hernie postoperatorie sunt efectuate în Statele Unite în fiecare an. În 2000 230.000 de hernii postoperatorii și ventrale au fost operate în Europa (Marea Britanie - 25.000, Olanda - 4.000) 10 .

Cu metodele chirurgicale convenționale există un risc ridicat de infecție a plăgii (12% - 16%) și recurență herniară (24-5 4% cu sutură primară, 3 - 24% cu hernioplastie cu bioproteză) 12,13,16-18,28 .

LeBlanc & Booth 21 a cântat în 1993. primele materiale plastice laparoscopice ale herniilor ventrale și postoperatorii (HDL).

Protetica laparoscopică este astăzi o metodă răspândită și aplicată în multe clinici chirurgicale pentru tratamentul defectelor primare și postoperatorii ale peretelui abdominal.

Chirurgia plastică minim invazivă a herniilor postoperatorii ventrale a fost aplicată din 2002. în Clinica de Chirurgie Generală și Endoscopică (KOE X) din UMHAT „Sf. Anna” Sofia. Scopul acestei comunicări este de a prezenta rezultatele aplicării metodei și de a face o analiză comparativă a datelor din literatură cu privire la problemă.

MATERIAL ȘI METODĂ

Pentru perioada 02/2002-07/2007 în COECH al UMHAT „Sf. Anna” - Sofia a fost efectuată proteză laparoscopică a defectelor herniale ale peretelui abdominal la 43 de pacienți.

Tipul herniei este determinat în funcție de clasificarea Schumpelick 12, gradul de risc de anestezie conform ASA .

Pacienții sunt pregătiți preoperator în ambulatoriu printr-un minim de rutină de teste de laborator, ultrasunete ale organelor abdominale, radiografie pulmonară, ECG și consultare cu un cardiolog și anestezist. Examinări suplimentare (colonoscopie, irigografie, CT etc.) au fost efectuate la unii pacienți.

Caracteristicile demografice ale pacienților operați sunt prezentate pe tabelul 1:

26 de femei,  17 bărbați

1-ASA I, 1 6 - ASA II, 26 - ASA III

În funcție de tipul de hernie (conform clasificării Schumpelick), distribuția pacienților este reprezentată de da bl itza 2 :

Hernia postoperatorie

Hernie ombilicala

H. juxta- ombilicalis

H. Lineae albae

Hernia Spiegeli/laterală

Am efectuat operația în ziua internării sau o zi mai târziu sub anestezie generală de intubație. Poziția pacientului pe masa de operație este pe spate cu membrele inferioare deschise (poziția franceză) sau pliate (poziția americană), operatorul este la stânga pacientului, asistentul la dreapta sau la stânga la operator sau între picioarele pacientului, instructorul în dreapta și monitorul în sus. stânga sau dreapta jos în raport cu pacientul ( figura 1).

proteză

Pneumoperitoneul a fost creat cu un ac Veress în punctul Hasson din hipocondrul stâng. La trei pacienți, am folosit metoda deschisă prin minilaparotomie în cadranul abdominal superior sau mijlociu stâng, precum și subumbibil. La locul puncției am introdus un trocar de 10/12 mm, iar apoi sub control vizual încă 2-4 trocare de lucru (5, 12 mm) distal în zona flancului abdominal stâng, precum și în jumătatea abdominală dreaptă. La trei pacienți am efectuat operația doar în două troare.

Am operat la o presiune intraabdominală de 1 4 mm H g. Am folosit un laparoscop 30 0.

Am repoziționat conținutul herniar într-un mod plictisitor și ascuțit, folosind un taxi prin peretele abdominal.

Tipul de plastic finisat este prezentat pe figura 5.

Nu am plasat drenajul în cavitatea abdominală, cu excepția cazurilor în care s-a efectuat o intervenție chirurgicală concomitentă (colecistectomie) și la doi pacienți cu risc crescut de sângerare intra-abdominală postoperatorie. Profilaxia perioperatorie a antibioticului cu o singură lovitură a fost administrată cu unul sau două antibiotice - Axetină 1,5 g, Amo xiklav 1,2 g, Ciprofloxacină 200 mg, Efloran 500 mg, Gentamicină 80 mg .

Pacienții au fost mutați seara după operație cu o centură elastică și hrăniți cu o dietă lichidă. A fost administrat timp de 3-7 zile profilaxie antitrombotică postoperatorie cu heparină 3x 5000 UI. c. sau unul cu greutate moleculară mică (Clexane, Fraxiparin, Fragmin) .

Durerea postoperatorie a fost evaluată prin scala vizual-analogică (VAC) (1- durere ușoară, 10- durere foarte severă). Pacienții au fost anesteziați postoperator exclusiv cu analgezice nesteroidiene - metamizol, paracetamol. În cazuri izolate am folosit analgezice opioide - tramadol, lidol. Pacienții au fost monitorizați la 1 săptămână, 1, 6 și 12 luni după operație, apoi o dată pe an prin examen clinic cu sau fără ultrasunete ale peretelui abdominal și ale organelor intra-abdominale.

Am operat în principal pe pacienți în vârstă activă (20-60 de ani) cu hernii postoperatorii mari, ireparabile, cu risc crescut de anestezie (Tabelul 1,2,3). O combinație de hernie primară (ombilicală) și postoperatorie a fost găsită la un singur pacient. La doi pacienți (4,7%) operația a fost efectuată de urgență din cauza prinderii herniei .

Indicatorii perioperatori sunt prezentați la Tabelul 3:

Hernie post operativ

Hernie ombilica

H . juxta - ombilica

H . l. albae

Hernie Spiegeli lateral

Dintre acestea cu operații concomitente

Durata totală a operației

45 la 170 min.

45 la 1 1 0 min.

40 la 95 min.

40 la 75min.

Spitalizare

48h până la 7 zile

5 (11.6 %) + 7* (16,3%)

2 (4,6%, lapar o Plastic asistat de Skopje)

* așa-numitele complicații ale plăgii „mici”

Timpul mediu operator pentru efectuarea HDL a fost de 121 (40-170) min. La 13 pacienți (30,2%) împreună cu HDL am efectuat colecistectomie laparoscopică concomitentă.

Suprafața medie a defectului herniar este de 3 5, 2 cm 2 (3- 196), iar suprafața medie a protezei - 11 6 cm 2 (36-450).

Conversia a fost necesară în 2 (4,6%) cazuri și operația a fost finalizată "asistată laparoscopic" cu o incizie mai mică decât de obicei. Motivul trecerii la chirurgia deschisă la ambii pacienți a fost imposibil din punct de vedere tehnic, la adezoliză sigură laparoscopic.

Durerea postoperatorie evaluată de SAC în prima zi postoperatorie a fost în medie 4 (1-9).

La un pacient (2,3%) au existat dovezi ale excreției întârziate a conținutului sângeros din drenul intraabdominal, care a scăzut treptat și nu a necesitat reintervenție. La doi pacienți (4,6%) am observat ileus postoperator prelungit depășit cu mijloace conservatoare.

Nu am observat complicații severe, cum ar fi peritonita postoperatorie dintr-o leziune intestinală nerecunoscută, precum și strangulare și ileus incarcerativ.

Caracteristicile complicațiilor timpurii și tardive sunt prezentate pe Tabelul 4:

Asistat laparoscopic sublay -plastic

Sângerări postoperatorii

Ileus prelungit postoperator

Hernia sacului herniar

Hematomul sacului herniar

Supurația protezei

Incizie, clătire cu antiseptice, pansamente

Durere cronică

Injecție anestezică local

Au fost observate complicații la un total de 12 pacienți (27,9%). La 7 dintre ele (58,3%) am găsit așa-numitele „mici” complicații - seroame și hematoame la locul sacului herniar, care au dispărut fără terapie sau după o puncție. La un pacient a existat supurație în zona sacului herniar, tratată cu succes conservator și care nu necesită îndepărtarea bioprotezei. Ca cauză a infecției plăgii, raportăm prezența abcesului cronic de faden din intervenția anterioară.

Nu a fost necesară intervenția chirurgicală la niciunul dintre pacienții cu complicații.

Spitalizarea a fost în medie de 3,3 (1-11) zile (Tabelul 3) .

Complicațiile postoperatorii tardive, cum ar fi ileus adeziv și fistule enterocutanate decubit, nu au fost observate în perioada de urmărire. La un pacient am raportat dureri cronice la locul suturii transmurale, care s-au rezolvat la 1,5 luni după operație după aplicarea locală a anestezicului.

Până la 1 lună 90% dintre pacienți au fost controlați, până la 1 an după operație, 40%. Perioada de urmărire este în medie de 2 4 luni (1-62 luni).

Recurența b a fost găsită la un pacient (2,4%). El a fost diagnosticat în timpul unei examinări ulterioare în prima lună după operație și cel mai probabil motiv pentru apariția acesteia a fost o eroare tehnică în timpul operației (fixarea insuficientă a bioprotezei).

Principalele dezavantaje ale materialelor plastice convenționale ale herniilor ventrale și postoperatorii sunt traumele, rata ridicată a complicațiilor plăgii și recurențele 3,12,17,22,23 .

Protetica laparoscopică are avantajele unei intervenții chirurgicale minim invazive - traumatism tisular scăzut, cu mai puține pierderi de sânge intraoperator, mai puține dureri postoperatorii, scurtare a spitalizării și recuperare mai rapidă a pacienților 1-3,7,12,14-17,19,23- 26,27 .

HDL trebuie utilizat pentru hernii ombilicale și linea alba cu defect de hernie> 4 cm 2, hernie Spiegel și hernii de perete abdominal lateral, hernii postoperatorii (Schumpelick tip II - V), hernii parastomale și posterioare perete abdominal, în defecte herniale multiloculare indiferent de dimensiune precum și la pacienții obezi (IMC> 40) 1,2,4,9,16,17,28 .

Pacienții cu adipoză sunt între 16-24% dintre cei operați laparoscopic pentru hernie ventrală sau postoperatorie 9,16,17 .

Rezultatele după tratamentul laparoscopic al herniilor ventrale prinse laparoscopic sunt foarte bune 13.20 .

Contraindicațiile relative pentru utilizarea HDL sunt hernia vechi încarcerată, localizarea laterodorsală a defectului herniar, dovezi de infecție locală a pielii și un risc foarte ridicat de anestezie generală (ASA IV) 7,8,23,25 .

Majoritatea autorilor preferă să utilizeze bioproteze care, localizate intraperitoneal, nu provoacă aderențe la organele abdominale și previn complicațiile asociate cu leziuni intestinale decubit - fistule și obstrucție intestinală 11,13,16,17,21. Astfel sunt materialele plastice explantate din politetrafluoretilenă extensibilă (PTFE), proteze bicomponente - din polipropilenă sau poliester, combinate cu suprafață viscerală neadezivă - Bard composix, Sepramesh, Parietex, Parietene, Proceed etc.

Bärlehner 5 demonstrează că plasele fine din polipropilenă cu dimensiuni ale porilor mai mari de 100 µm nu provoacă fistule și aderențe severe și, prin urmare, pot fi plasate intraperitoneal. În seria noastră de pacienți, am folosit bioproteze cu caracteristica de mai sus și, de asemenea, nu am observat astfel de complicații în perioada de urmărire, ceea ce ne dă motive să credem că implantarea intraperitoneală a acestor bioproteze este sigură 1-4. Interpunerea o mentum majus ca o barieră de protecție între pânză și organele viscerale, aplicată de noi dacă este posibil, reduce suplimentar riscul de apariție a complicațiilor descrise mai sus 1,2,4,11,16 .

Timpul operator pentru efectuarea HDL este mai lung decât timpul pentru efectuarea chirurgiei plastice convenționale cu bioproteză 17,22,23,25,27. Acest lucru este clar la începutul curbei de învățare, dar după ce ați acumulat experiență, timpul de funcționare este scurtat și devine chiar mai scurt decât este necesar pentru a efectua sublay - plastic 11,12 .

Majoritatea studiilor raportează mai puține dureri postoperatorii decât materialele plastice convenționale. Motivul pentru aceasta este lipsa unei incizii operative mari și a unei suprafețe mari a suprafeței plăgii 7,14,16,17,19,22,24 .

Trauma scăzută a țesutului menționată mai sus se datorează, de asemenea, pierderii medii intraoperatorii mai scăzute din HDL. 17.24 .

HDL se caracterizează printr-o scurtare semnificativă a spitalizării pacienților la 12,15,17,27 .

Moreno - Egea 23 raportează 300 de pacienți operați ca parte a unei intervenții chirurgicale de o zi, există rapoarte despre operații „ambulatorii” cu o spitalizare de câteva ore.

Rezultatele intraoperatorii sunt prezentate la T forma 5 :

Autor / an

Numărul de pacienți

Dimensiunea defectului herniar ( cm 2 )

Tipul și dimensiunea bioprotezei ( cm 2 )

Calea fi k bioproteză