Algoritm diagnostic și terapeutic
Cuprins
- Diagnosticul infecției cu HP
- Condiții pentru efectuarea diagnosticului
- Testele de diagnostic
- Tratamentul infecției cu HP
- Indicații pentru tratamentul infecției cu HP
- Regimuri terapeutice pentru eradicare
- Efectele secundare ale tratamentului de eradicare
Infecția cu Helicobacter pylori (HP) este cea mai frecventă infecție la om. Infecția se răspândește în întreaga lume, afectând peste 50% din populație. Bolile cauzate de HP sunt cauza morbidității și mortalității ridicate, iar tratamentul lor este asociat cu costuri financiare ridicate. Prin urmare, în mai multe țări, infecția cu HP a fost declarată o problemă de sănătate socială. Tratamentul infecției cu HP are o istorie de douăzeci de ani. În ultimii ani, mai multe consensuri europene, americane și naționale au clarificat indicațiile (bolile), abordarea diagnosticului și comportamentul terapeutic.
1. Diagnosticul infecției cu NP
Diagnosticul infecției cu HP a fost un succes semnificativ în ultimii ani. Au fost introduse noi teste și au fost analizați factorii care influențează acuratețea testelor de diagnostic și interpretarea lor. Factori importanți în diagnosticul infecției HP cu tratament anterior, precum și gama de metode de diagnostic într-o țară.
1.1. Condiții pentru efectuarea diagnosticului
Cel mai important factor în optimizarea preciziei testelor pentru diagnosticarea corectă este de a clarifica dacă pacientul a fost tratat anterior cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP), blocante H2, antibiotice sau preparate de bismut. Toate au un efect bactericid asupra bacteriei și afectează activitatea ureazei, care este utilizată ca marker pentru determinarea HP. Pentru a optimiza acuratețea testelor, aceste medicamente trebuie oprite înainte de testare. Testarea după tratamentul cu IPP sau blocante H2 trebuie efectuată cel mai devreme de 7 până la 14 zile după oprirea medicamentului pentru a evita rezultatele fals negative. La examinarea eradicării post-tratament, testarea trebuie efectuată la cel puțin 4 săptămâni după oprirea tratamentului.
1.2. Testele de diagnostic
Testele de diagnostic pentru detectarea infecției cu HP sunt împărțite în invazive (luând material pentru examinare după gastroscopie) și neinvazive (Tabelul 1).
| Test rapid de uree | Test serologic |
| Examen histologic | Testul antigenului în scaun |
| Cercetări microbiologice | 13c-test de respirație cu uree |
Testele de diagnostic după endoscopie și biopsie sunt un test rapid de urează, examen histologic și microbiologic. Toate sunt extrem de sensibile la pacienții care nu au mai fost tratați înainte când biopsiile sunt luate din antr și corpul stomacului. În timpul sau după tratament, sensibilitatea tuturor testelor de diagnostic histologice se îmbunătățește atunci când biopsiile sunt prelevate din antr și corpul stomacului.
1.2.1. Teste invazive
1.2.1.1. Test rapid de uree
Este cel mai rapid și mai ieftin test pentru a demonstra infecția. Trebuie raportat conform instrucțiunilor din diferite teste, dar nu mai târziu de 24 de ore. Rezultatele fals pozitive pot fi obținute prin contaminarea cu flora din cavitatea bucală (bacterii care formează uree). Sensibilitatea sa este semnificativ mai mică la pacienții cu hemoragie.
1.2.1.2. Examen histologic
Se folosesc pete cu hematoxilină - eozină, Giemsa, Warthin - Stelată. Sensibilitatea testului depinde de tipul de colorare și de experiența morfologului. Conform clasificării Sidney, ar trebui efectuată și o evaluare semicantitativă a severității infecției cu HP. Evaluarea histologică a modificărilor mucoasei gastrice trebuie efectuată în paralel cu testul: gastrită cronică activă, gastrită atrofică, metaplazie intestinală.
1.2.1.3. Cercetări microbiologice
Sensibilitatea testului este ridicată, dar depinde de condițiile de izolare, transport și cultivare a bacteriilor și de legătura bună dintre endoscop și microbiolog. Datorită creșterii rezistenței primare și secundare a HP la medicamentele standard de tratament - claritromicină și metronidazol, utilizarea testelor microbiologice va crește atât înainte de tratament, cât și după cursul de eradicare.
1.2.2. Teste neinvazive
1.2.2.1. Testele serologice
Există diferite teste serologice pentru a detecta infecția cu HP. Metodele ELISA sau analizele de sânge sunt cele mai frecvent utilizate. Testele ELISA permit cuantificarea infecției, în timp ce testele de sânge demonstrează infecția doar calitativ. Testele serologice ELISA au o sensibilitate ridicată în zonele cu frecvență mare de infecție, cum ar fi țara noastră. Testele serologice arată o infecție cronică, dar pot prezenta și o infecție preexistentă, adică. nu sunt adecvate pentru evaluarea eradicării timp de cel puțin 3 până la 6 luni după oprirea tratamentului dacă scăderea titrului anticorpului este cuantificată prin ELISA.
1.2.2.2. Testul antigenului în scaun
Se bazează pe metoda ELISA, cu ajutorul anticorpilor policlonali pentru determinarea antigenului HP. Testul este extrem de sensibil și specific pentru diagnosticul infecției cu HP. Testul poate fi, de asemenea, utilizat pentru a evalua efectul eradicării. Rezultatele testelor sunt, de asemenea, afectate de tratamentul anterior.
1.2.2.3. 13c-test de respirație cu uree
Este cel mai bun, mai sensibil, dar și cel mai scump test pentru diagnosticarea infecției HP înainte și după tratament. 1cc-uree administrată oral este hidrolizată din uree bacteriană în amoniac și bicarbonat marcat, care este absorbit în sânge, unde este transformat în apă și CO2. Dioxidul de carbon expirat este determinat prin spectrometrie de masă sau spectrometrie în infraroșu. Sensibilitatea testului depinde în mod semnificativ de aportul de alimente și băuturi testate înainte de a lua ureea etichetată. Mâncarea sau băutura de testare are sarcina de a încetini golirea stomacului pentru ca contactul ureei marcate cu mucoasa stomacului să fie mai uniform și mai lung. Rezultatele testelor sunt, de asemenea, afectate de tratamentul anterior.
Există o serie de alte teste pentru detectarea HP în salivă, urină, teste microbiologice modificate care nu sunt validate în practica de rutină zilnică.
1.2.3. Abordarea diagnosticului în țara noastră în diagnosticul inițial de infecție
Principala metodă de diagnostic este examenul endoscopic urmat de testul rapid al ureazei și examenul histologic. La pacienții tineri (copii) și adulții cu vârsta de până la 45 de ani cu afecțiuni dispeptice superioare și lipsa unor dovezi fiabile ale bolii ulcerului peptic sau cancerului gastric, diagnosticul poate începe cu dovezi serologice ale infecției prin test ELISA sau antigen scaun. La efectuarea unui examen endoscopic, diagnosticul infecției cu HP se poate face cu un singur test invaziv, test rapid cu urează (DAR) sau examen histologic, deși efectuarea a două metode de diagnostic crește sensibilitatea diagnosticului, în special în controlul eradicării. Examinarea microbiologică după endoscopie este obligatorie după două cursuri de eradicare nereușite.
| 1. FGS cu biopsie: DAR, histologie | 1. Măsurarea anticorpilor HP: în ser, salivă, urină |
| 2. Măsurarea antigenelor HP în fecale | |
| 3. Test de respirație cu uree |
1.2.4. Controlul tratamentului
Diagnosticul se face în conformitate cu regulile relevante cu examinare endoscopică și DAR, mai ales atunci când a avut anterior boală de ulcer peptic sau limfom MALT, boală de reflux gastroesofagian (GERD). În gastrita antrală cronică activă, gastrita atrofică și dispepsie non-ulceră, tratamentul poate fi monitorizat numai cu un test de antigen scaun. Dacă este necesar și dorit, pacientul poate fi supus controlului endoscopic cu biopsie și examen histologic.
| 1. FGS cu biopsie: DAR, histologie | 1. Măsurarea anticorpilor HP: în ser, salivă, urină |
| 2. Măsurarea antigenelor HP în fecale | |
| 3. Test de respirație cu uree |
2. Tratamentul infecției cu HP
2.1. Indicații pentru tratamentul infecției cu HP
Există diferențe minime în consensul național cu privire la indicațiile pentru tratamentul diferitelor boli cauzate de HP.
| Ulcer gastric și duodenal activ | Absolut obligatoriu |
| Limfom MALT stadiul I. | Absolut obligatoriu |
| După gastrectomie pentru cancer de stomac | Obligatoriu |
| Rudele I genunchiul persoanelor care suferă de cancer de stomac | Obligatoriu |
| Gastrita atrofică | Recomandat |
| Gastrita antrală cronică activă sau pangastrita | Recomandat |
| Dispepsie funcțională. Conduce la o perioadă lungă asimptomatică la 10% dintre pacienți | Recomandat |
| STEMA. HP trebuie eliminat la pacienții care necesită tratament pe termen lung cu un inhibitor al pompei de protoni | Recomandat |
| AINS: | |
| dovezi ale ulcerului duodenal sau gastric înainte de începerea tratamentului | Obligatoriu |
| apariția ulcerului duodenal sau gastric în timpul tratamentului | Obligatoriu |
| înainte de a începe tratamentul la pacienții cu dispepsie superioară | Recomandat |
Există un consens la nivel mondial că eradicarea infecției HP în boala ulcerului peptic previne reapariția ulcerelor fără niciun tratament antisecretor. S-a dovedit că eradicarea infecției HP la pacienții cu boală de ulcer peptic reduce semnificativ costul tratamentului bolii. Prin urmare, se consideră acum că eradicarea infecției la pacienții cu ulcer gastric și duodenal este absolut necesară.
Eradicarea infecției HP determină îmbunătățirea endoscopică și histologică, precum și reducerea tumorii la 50 până la 80% dintre pacienții cu limfom MALT de stomac în stadiul I. Prin urmare, eradicarea infecției la acești pacienți este metoda de alegere.
Tratamentul pacienților cu limfom MALT trebuie efectuat numai în clinici foarte specializate, inclusiv cu ultrasunete endoscopice. Eradicarea infecției cu HP poate afecta dezvoltarea și progresia cancerului de stomac. Nu este foarte clar ce se va întâmpla cu rămășița gastrică după rezecția pentru cancerul gastric distal (antral), dar majoritatea schemelor de consens acceptă că eradicarea infecției după gastrectomie este obligatorie.
Eradicarea infecției HP în gastrita atrofică fără atrofia completă a mucoasei gastrice duce la îmbunătățirea constatării histologice.
2.2. Regimuri terapeutice pentru eradicare
Combinația triplă dintre un inhibitor al pompei de protoni (PPI) și două antibiotice timp de 7 zile este metoda aleasă pentru eradicarea infecției HP.
| Prima opțiune | 2 x 500 mg | 2 x 1000 mg |
| A doua opțiune | 2 x 500 mg (250 mg) | 2 x 500 mg |
Durata tratamentului - 7 zile.
Întotdeauna în combinație cu o doză standard de PPI de 2 ori pe zi:
- Omeprazol 2 x 20 mg
- Pantoprazol 2 x 20 mg
- Rabeprazol 2 x 20 mg
- Esomeprazol 2 x 20 mg
Aceste antibiotice recomandate nu trebuie confundate cu alte macrolide, peniciline sau nitromidazoli (cu excepția tinidazolului în loc de metronidazol).
Ulcerul duodenal necomplicat nu necesită continuarea medicației antisecretorii după un curs de eradicare de 7 zile. În caz de ulcer gastric, ulcer duodenal după hemoragie, ulcere duodenale mari mai mari de 20 mm și ulcere duodenale cu periduodenită severă după tratamentul de eradicare timp de 7 zile, tratamentul antisecretor se efectuează încă 4 săptămâni, urmat de control endoscopic pentru a dovedi vindecarea și eradicarea ulcerului. Control.
Combinația PPI + Claritromicină + Amoxicilină determină o rezistență mai mică la claritromicină decât regimul PPI + Claritromicină + Metronidazol. În practică, ambele combinații terapeutice pot fi utilizate pentru eradicarea infecției, în prezent fiind preferată combinația Claritromicină + Amoxicilină. Combinația IPA + Amoxicilină + Metronidazol oferă o eradicare mai mică cu 10%, prin urmare nu este recomandată.
În ultimii ani, combinația triplă a atins rate de eradicare mai mici.
Cele mai importante motive pentru aceasta sunt:
- rezistență bacteriană preliminară (primară);
- suprimarea insuficientă a acidului (duce la rezistență bacteriană secundară);
- regim terapeutic efectuat necorespunzător (duce la rezistență bacteriană secundară).
Rezistența HP primară depinde de zona geografică. Rezistența primară la claritromicină este de 4 până la 6%, arătând o tendință de creștere rapidă la peste 20%. Rezistența primară la Metronidazol este între 15 și 30% în diferite zone geografice și se modifică mai lent. Rezistența la claritromicină reduce succesul terapeutic al celor două combinații terapeutice la 30 până la 50%. Rezistența la metronidazol reduce succesul terapeutic al combinației Claritromicină + Metronidazol la 60-70%. Recent, a fost stabilită rezistența la HP și amoxicilină, care este de aproximativ 4 - 8%. În legătură cu problemele de rezistență, recomandările sunt în combinația triplă pentru a înlocui Claritromicina mai des cu Metronidazol și pentru a crește durata primului curs de tratament la 10 - 14 zile, fără ca aceste concepte să fie acceptate oficial.
În caz de eșec inițial, se recomandă următoarele cursuri repetate de terapie:
| PPI + C + A | PPI + B + M + T |
| IPP + C + M | PPI + B + M + T |
| Legendă: A - Amoxicilină; B - subcitrat de bismut; M - Metronidazol; T - Tetraciclină | |
| PPI (Omeprazol) | 2 x 20 mg |
| Subcitrat de bismut | 4 x 120 mg |
| Tetraciclină | 4 x 500 mg |
| Metronidazol | 3 x 500 mg |
Durata tratamentului - 7 zile.
În cazul eradicării nereușite, pacienții trebuie îndrumați la un gastroenterolog specialist. Înainte de includere după a doua încercare de eradicare eșuată, susceptibilitatea HP la diferite antibiotice (rezistență secundară) trebuie examinată microbiologic (după biopsie). Abordarea terapeutică este determinată în funcție de rezultatul examinării microbiologice. Regimul de tratament eșuat nu trebuie repetat niciodată!
| PPI + C + Duomox 2 x 1000 mg | PPI + De-Nol (30 de minute înainte de mese) + M + T |
| IPP + C + M | PPI + De-Nol + M + T |
2.З. Efectele secundare ale tratamentului de eradicare
Diferite scheme de eradicare provoacă efecte secundare (15 - 45%), care afectează într-o oarecare măsură comportamentul pacientului (complianță). Un procent ridicat de efecte secundare sunt ușoare și includ diaree și mișcări frecvente ale intestinului (10 - 30%), modificări ale gustului, glosită, stomatită (5 - 15%), erupții cutanate (2 - 5%).
Alte simptome frecvente sunt dureri abdominale, balonare, sforăit, constipație, cefalee, ușoară creștere a aminotransferazelor, mâncărime.
Toate aceste simptome nu necesită întreruperea tratamentului. Doar 2 până la 4% dintre pacienți dezvoltă reclamații severe care necesită întreruperea tratamentului (diaree severă, febră, erupție cutanată severă, umflarea gâtului, enterocolită hemoragică).
- Consensul privind diagnosticul și tratamentul artritei psoriazice
- Calea clinică KP № 34 DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL HIPERTENSIUNII ARTERIALE ÎN COPILĂRIE
- Calea clinică KP № 16 DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL FORGINEI INSTABILE A ANGINA PECTORISOSTERUL MIOCARDIC
- Calea clinică KP № 70 DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL BOLII COROANE ȘI AL COLITEI ULTRESOASE
- Calea clinică KP № 61 DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL SCLEROZEI MULTIPLE