Expert medical al articolului

Tratamentul retardului mental

Psihofarmacoterapia întârzierii mintale intră într-o nouă eră, caracterizată printr-un diagnostic îmbunătățit, înțelegerea mecanismelor sale patogenetice și extinderea posibilităților terapeutice.

competent

Cercetarea și tratamentul copiilor și adulților cu retard mental ar trebui să fie cuprinzătoare și să țină cont de modul în care această persoană învață, funcționează, modul în care relațiile sale se dezvoltă cu alte persoane. Opțiunile medicale includ o gamă largă de intervenții: individuală, de grup, familială, comportamentală, fizică, ocupațională și alte tipuri de terapie. Una dintre componentele tratamentului este psihofarmacoterapia.

Utilizarea medicamentelor psihotrope la persoanele cu retard mental necesită o atenție specială la aspectele juridice și etice. În anii 1970, comunitatea internațională a declarat drepturile celor cu deficiențe mintale de a primi îngrijiri medicale adecvate. Aceste drepturi au fost prevăzute în Declarația privind drepturile persoanelor cu dizabilități. Declarația declară „dreptul la îngrijiri medicale adecvate” și „aceleași drepturi civile ca și alte persoane”. Potrivit declarației, „persoanele cu dizabilități trebuie să beneficieze de asistență juridică calificată dacă aceste persoane trebuie protejate”.

În ultimele două decenii, doctrina „celei mai puțin restrictive alternative” a devenit relevantă în legătură cu datele de cercetare privind utilizarea medicamentelor psihotrope la pacienții cu retard mental. S-a constatat că medicamentele psihotrope sunt prescrise pentru 30-50% dintre pacienții din instituțiile psihiatrice, 20-35% dintre pacienții adulți și 2-7% dintre copiii cu retard mental sunt observați în ambulatoriu. S-a constatat că medicamentele psihotrope sunt mai frecvent prescrise pacienților vârstnici, persoanelor supuse unor măsuri restrictive mai severe și pacienților cu tulburări sociale, comportamentale și de somn. Sexul, nivelul de inteligență, natura tulburărilor de comportament nu afectează frecvența utilizării medicamentelor psihotrope la persoanele cu retard mental. Trebuie remarcat faptul că, deși 90% dintre persoanele cu retard mental trăiesc în afara instituțiilor psihiatrice, studiile sistematice ale acestui grup de pacienți sunt extrem de rare.

Medicamentele psihotrope și întârzierea mintală

Terapia combinată cu neuroleptice, anticonvulsivante, antidepresive și normotipuri este îngreunată de probleme cu interacțiunile farmacocinetice și farmacodinamice. Prin urmare, înainte de a prescrie o combinație de medicamente, medicul trebuie să consulte posibilitatea interacțiunilor medicamentoase în directoare sau alte surse de informații. Trebuie subliniat faptul că pacienții iau adesea medicamente inutile pentru o lungă perioadă de timp, a căror retragere nu le afectează negativ starea, ci evită efectele secundare ale acestor medicamente.

Neuroleptice. Multe medicamente psihotrope au fost folosite pentru a suprima acțiunile distructive, dar niciuna dintre ele nu a fost la fel de eficientă ca neurolepticele. Eficacitatea neurolepticelor poate fi explicată prin rolul hiperactivității sistemelor dopaminergice ale creierului în patogeneza acțiunilor autoagresive. Studiile clinice cu clorpromazină (aminoazină), tioridazină (sonapax), risperidonă (rispolept) au arătat capacitatea tuturor acestor medicamente de a conține efecte distructive. Studiile deschise asupra flufenazinei (moditene) și haloperianului și-au demonstrat, de asemenea, eficacitatea în corectarea acțiunilor autoagresive (agresive) și agresive. Cu toate acestea, agresivitatea nu poate răspunde în aceeași măsură ca și tratamentul neuroleptic auto-dăunător. Poate cu acțiunile autoagresive, factorii neurobiologici interni sunt mai importanți, iar agresivitatea este mai dependentă de factorii externi.

În același timp, recent a apărut o alternativă la neuroleptice sub formă de inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și agenți normotici, dar utilizarea lor necesită o identificare mai clară a structurii tulburărilor mentale. Aceste medicamente pot reduce necesitatea neurolepticelor în tratamentul auto-vătămării și agresivității.

Mijloacele normative. Normotimicele includ litiu, carbamazepină (philepsin), acid valproic (depaquin). Agresivitatea severă și efectele autodistructive sunt tratate cu succes cu litiu, chiar și în absența tulburărilor afective. Utilizarea litiului duce la o reducere a acțiunilor agresive și autoagresive, atât din impresia clinică, cât și din rezultatele scalelor punctuale, în aproape toate studiile clinice. Alți agenți normativi (carbamazepină, acid valproic) pot, de asemenea, să suprime auto-vătămarea și agresivitatea la persoanele cu retard mental, dar eficacitatea acestora ar trebui testată în studiile clinice.

Beta-blocante. Propranololul (anaprilina) - un blocant al receptorilor beta-adrenergici - poate slăbi comportamentul agresiv asociat cu creșterea tonusului nervului suprarenal. Prin prevenirea activării receptorilor adrenergici de către norepinefrină, propranololul reduce efectele cronotrope, inotrope și vasodilatatoare ale acestui neurotransmițător. Inhibarea manifestărilor fiziologice ale stresului poate reduce agresivitatea. Deoarece profranololul din sânge este mai mare decât în ​​mod normal la pacienții cu sindrom Down, biodisponibilitatea medicamentului la acești pacienți poate fi crescută din anumite motive. Deși a fost raportată capacitatea propranololului de a suprima cu succes izbucnirile impulsive de furie la unii indivizi cu deficiențe mintale, acest efect al propranololului ar trebui confirmat în studii controlate.

Antagoniști ai receptorilor opioizi. Naltrexonă și naloxonă, antagoniști ai receptorilor opioizi care blochează efectele opioidelor endogene, sunt folosiți în tratamentul acțiunilor autoagresive. Spre deosebire de naltrexonă, naloxona este eliberată sub formă de administrare parenterală și are un T1/2 mai scurt. Posibilitatea dezvoltării disforiei și rezultatele negative ale studiilor controlate nu permit luarea în considerare a acestei clase de medicamente ca mijloc de alegere în acțiunile autoagresive. Dar, după cum arată experiența clinică, în unele cazuri aceste instrumente pot fi utile.

Inhibitori ai recaptării serotoninei. Similitudinea acțiunii stereotipurilor autoagresive poate explica o reacție pozitivă la unii pacienți la recaptarea inhibitorilor serotoninei, cum ar fi clomipramină (Anafranil), fluoxetină (Prozac), fluvoxamină (luvox), sertralină (Zoloft), paroxetină (Paxil), citalopram. Auto-vătămarea, agresivitatea, ritualurile stereotipe și comportamentale pot fi reduse sub influența fluoxetinei, mai ales atunci când se dezvoltă un fundal de acțiuni compulsive comorbide. Rezultate similare (reducerea acțiunilor autoagresive, rituale și persistența) s-au obținut cu clomipramină. Testele cu control dublu-orb vor determina dacă aceste medicamente sunt utile la toți pacienții cu acte autoagresive sau ajută numai dacă există un efect compulsiv/perseverent concomitent. Deoarece aceste medicamente pot provoca agitație, utilizarea lor poate fi limitată numai prin tratamentul acestui sindrom.

Întârziere mintală și tulburări afective

Ultimele progrese în diagnosticul depresiei și distimiei la persoanele cu retard mental permit tratarea acestor afecțiuni cu mijloace mai specifice. Cu toate acestea, răspunsul la antidepresive la persoanele cu retard mental variază. Odată cu utilizarea antidepresivelor, apar adesea disforia, hiperactivitatea și modificările comportamentale. Într-o revizuire a răspunsului retrospectiv al antidepresivelor triciclice la adulții cu deficiență mentală, doar 30% dintre pacienți au prezentat un efect pozitiv semnificativ, cu simptome precum anxietatea, agresivitatea, acțiunile auto-dăunătoare, hiperactivitatea, temperamentul, au rămas în esență neschimbate.

Mai previzibil este răspunsul la medicamentele normotimice în tulburarea afectivă ciclică la pacienții cu retard mental. Deși se știe că litiul perturbă transportul de sodiu în celulele nervoase și musculare și afectează metabolismul catecolaminelor, mecanismul său de acțiune asupra funcției afective rămâne neclar. În timpul tratamentului cu litiu, medicamentele trebuie să monitorizeze în mod regulat nivelul acestui ion din sânge, să efectueze un test clinic de sânge și să examineze funcția glandei tiroide. Un studiu controlat cu placebo și câteva studii deschise privind eficacitatea litiului în tulburarea bipolară la persoanele cu retard mental au dat rezultate promițătoare. Efectele secundare ale medicamentelor cu litiu includ tulburări gastro-intestinale, eczeme, tremurături.

Întârziere mentală și tulburări de anxietate

Buspirona (buspar) - un agent anxiolitic diferit prin proprietățile farmacologice ale benzodiazepinelor, barbituricelor și altor sedative și hipnotice. Studiile preclinice au arătat că buspirona are o afinitate mare pentru receptorii serotoninei 5-HT1D și o afinitate modestă pentru receptorul dopaminei D2 din creier. Ultimul efect poate explica apariția sindromului picioarelor neliniștite, care apare uneori la scurt timp după începerea tratamentului cu medicamentul. Alte reacții adverse includ amețeli, greață, cefalee, iritabilitate, agitație. Eficacitatea buspironei în tratamentul anxietății la persoanele cu retard mental nu a fost controlată. Cu toate acestea, s-a dovedit a fi util în acțiunile autoagresive.

Întârziere mentală și stereotipuri

Fluoxetina este un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei, eficient în depresie și tulburări obsesiv-compulsive. Deoarece metaboliții fluoxetinei inhibă activitatea CYP2D6, combinația cu medicamente care me-taboliziruyutsya această enzimă (de exemplu, antidepresive triciclice) poate duce la efecte secundare. Studiile arată că concentrația stabilă de imipramină și desipramină în sânge după adăugarea de fluoxetină crește de 2-10 ori. În plus, deoarece fluoxetina are un timp de înjumătățire lung, acest efect poate apărea în decurs de 3 săptămâni de la eliminare. Cu fluoxetină, următoarele reacții adverse: anxietate (10-15%), insomnie (10-15%), modificări ale poftei de mâncare și greutate (9%), inducerea maniei sau hipomaniei (1%), convulsii (0,2%), în plus, pot exista oboseală, anxietate, transpirație, tulburări gastro-intestinale, inclusiv anorexie, greață, diaree, amețeli.

Alți inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei - sertralină, fluvoxamină, paroxetină și inhibitorul neselectiv clomipramină - pot fi utili în tratamentul stereotipurilor, în special în prezența unei componente compulsive. Clomipramina este un antidepresiv triciclic al dibenzazepinei cu acțiune anti-obsesivă specifică. Clomipramina s-a dovedit a fi eficientă în tratarea focarelor de furie și tulburări obsesiv-compulsive la adulții cu autism. Deși alți inhibitori ai recaptării serotoninei sunt, de asemenea, susceptibili de a avea un efect pozitiv asupra stereotipurilor la pacienții cu retard mental, sunt necesare studii controlate pentru a confirma eficacitatea acestora.

Retard mental și tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție

Deși se știe de mult că aproape 20% dintre copiii cu retard mental au tulburări de hiperactivitate cu deficit de atenție, doar în ultimele două decenii s-au încercat tratarea acesteia.

Dextramfetamina sulfat (d-amfetamină, dexedrină) este un izomer dextrorotator al sulfatului de d, 1-amfetamină. Acțiunea periferică a amfetaminelor se caracterizează printr-o creștere a tensiunii arteriale sistolice și diastolice, acțiune slabă a bronhodilatatorului, stimularea centrului respirator. Când este administrat oral, concentrația de dextramfetamină în sânge atinge un vârf după 2 ore. Jumătate din perioada de eliminare este de aproximativ 10 ore. Medicamentele care cresc aciditatea reduc absorbția dextramfetaminei și medicamentele care reduc aciditatea o cresc. Studiile clinice arată că dextramfetamina reduce incidența DVN la copiii cu retard mental.

Agoniști ai receptorilor alfa-adrenergici. Clonidina (clonidina) și guanfacina (estulik) sunt agoniști α-adrenergici care au fost utilizați cu succes pentru tratarea hiperactivității. Clonidina - un derivat al imidazolinei - stimulează α-adrenoceptorii din trunchiul cerebral, ceea ce reduce activitatea sistemului simpatic, reduce rezistența periferică, rezistența vasculară renală, ritmul cardiac și tensiunea arterială. Clonidina acționează rapid: după administrarea medicamentului în interior, tensiunea arterială scade după 30-60 de minute. Concentrația medicamentului în sânge atinge un vârf după 2-4 ore. Cu utilizarea prelungită, se dezvoltă toleranță la acțiunea medicamentului. Întreruperea bruscă a clonidinei poate duce la iritabilitate, anxietate, cefalee, tremurături însoțite de o creștere rapidă a tensiunii arteriale, niveluri ridicate de sânge catechin-Min. Deoarece clonidina poate induce bradicardie și bloc atrioventricular, trebuie administrată prudență la administrarea medicamentului la pacienții care primesc preparate digitalice, antagoniști ai calciului, beta-blocante care inhibă funcția nodului sinusal sau nodul de retenție atrivent. Cele mai frecvente efecte secundare ale clonidinei includ uscăciunea gurii (40%), somnolență (33%), amețeli (16%), constipație (10%), oboseală (10%), sedare (10%).

Gufifina (estulik) este un alt agonist alfa 2-adrenergic care reduce, de asemenea, rezistența vasculară periferică și scade frecvența cardiacă. Guanfincin reduce efectiv incidența DVG la copii și poate îmbunătăți în mod specific funcția cortexului prefrontal. La fel ca clonidina, guanifaina crește efectul sedativ al fenotiazinelor, barbituricelor și benzodiazepinelor. În majoritatea cazurilor, efectele secundare cauzate de guanifaină sunt ușoare. Acestea includ uscăciunea gurii, somnolență, astenie, amețeli, constipație și impotență. Atunci când alegeți un medicament pentru tratamentul DBH la copiii cu retard mental, prezența căpușelor este mai puțin frecventă la acești pacienți, deoarece aceștia sunt mai dificil de detectat decât la copiii în curs de dezvoltare normală. Cu toate acestea, dacă un pacient cu retard mental are ticuri sau indicații ale cazurilor de sindrom Tourette în istoricul familiei sale, agoniștii alfa2-adrenergici ar trebui considerați tratamentul de alegere pentru tratamentul DBH.