Dr. Vanya Despotova

copii adolescenți

Diabetul zaharat de tip 2 (DM2) este o boală metabolică complexă cu etiologie eterogenă cu predispoziție genetică manifestată sub influența factorilor de mediu. AD2 la copii și adolescenți are o mare importanță socială datorită probabilității mari de apariție precoce a complicațiilor grave asociate. Acestea necesită tratament pe tot parcursul vieții, reduc calitatea vieții și activitatea în vârstă de muncă. DM2 și afecțiunile conexe sunt un factor de risc pentru bolile cardiovasculare la o vârstă mai târzie. Femeile tinere cu DM2 prezintă un risc crescut de afectare a fătului în timpul sarcinii. Acest lucru necesită diagnosticarea și tratarea copiilor în timp util.

Epidemiologie
DM2 la copii și adolescenți devine din ce în ce mai important la nivel mondial. Până nu demult, era considerată o boală la adulți. Acesta este motivul pentru care mulți copii cu DM2 sunt diagnosticați greșit ca diabet de tip 1 (DM1). Pe de altă parte, creșterea copiilor supraponderali și obezi poate determina clasificarea celor cu diabet autoimun drept DM2. Dacă presupunem că DM2 la copii este o oglindă a celei la adulți, atunci o mare parte din pacienți rămân nediagnosticați.

Diabetul de tip 2 reprezintă 8-45% din toate cazurile nou diagnosticate de diabet infantil din țările dezvoltate. Studiile din Statele Unite, Libia, Taiwan, Anglia, Bangladesh, Australia și Canada au arătat o creștere a frecvenței sale. Un studiu din 1965-2003 asupra indienilor pima din Arizona a constatat că apariția diabetului de tip 2 la o vârstă fragedă a crescut incidența complicațiilor renale și a mortalității la vârsta mijlocie. Un studiu comparativ în Japonia cu pacienți tineri cu diabet de tip 1 și tip 2 a constatat că nefropatia a fost mult mai frecventă și a apărut mai devreme în diabetul zaharat2.

45-80% dintre copiii cu DM2 au diabet la cel puțin un părinte și/sau mai multe generații. Adesea, boala la părinți și rude poate să nu fie cunoscută până când nu este diagnosticată la copil.

Pubertatea este o vârstă critică pentru dezvoltarea diabetului. DM2 este mai frecvent la fetele la pubertate 12-16 ani.

O condiție prealabilă pentru creșterea DM2 în rândul copiilor este obezitatea în creștere cu activitate fizică redusă. Peste 50% dintre europeni sunt supraponderali și peste 30% sunt obezi clinic. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, aproximativ 250.000 de oameni din Europa și peste 2,5 milioane în întreaga lume mor anual de boli legate de obezitate, diabetul și bolile cardiovasculare fiind cele mai frecvente.

Fiziopatologia homeostaziei glucozei
Homeostazia glucozei depinde de echilibrul dintre secreția de insulină prin celulele β pancreatice și acțiunea insulinei. În plus față de rezistența la insulină, este necesară o secreție de insulină inadecvată pentru ca hiperglicemia să apară.

Caracteristicile clinice ale DM2 la copii sugerează ca punct de plecare o încălcare a acțiunii insulinei și ca o manifestare ulterioară a insuficienței celulare. Este bine cunoscut faptul că în diabetul de tip 2 există rezistență la absorbția glucozei stimulată de insulină. Hiperinsulinemia și rezistența la insulină sunt prezente în condiții pre-diabetice, normoglicemice. Evoluția de la toleranță normală la afectarea glucozei a fost asociată cu o deteriorare a rezistenței la insulină. Incapacitatea celulei β de a insulina hipersecretă duce la rezistență la insulină (cu hiperinsulinemie compensatorie și normoglicemie) la diabet clinic (cu hiperglicemie în repaus alimentar și producție crescută de glucoză hepatică).

În timpul pubertății, există rezistență la insulină fiziologică, ceea ce duce la hiperinsulinemie. Motivul pentru aceasta este atribuit secreției crescute de hormon de creștere, care după pubertate scade simultan cu nivelurile de insulină. În acest sens, nu este surprinzător faptul că vârful bolii este în timpul pubertății. La indivizii predispuși genetic sub influența mediului și în combinație cu pubertatea, rezistența la insulină poate deranja echilibrul glucozei și poate rămâne după pubertate. Riscul crește odată cu obezitatea, deoarece țesutul adipos visceral excesiv se corelează cu hiperinsulinemia și sensibilitatea la insulină. Pe măsură ce IMC crește, metabolismul glucozei stimulat de insulină scade și crește nivelul de glucoză în repaus alimentar.

Factori de risc pentru DM2 la copii și adolescenți
1. Antecedente familiale de diabet.
2. Cei născuți cu greutate scăzută și ridicată pentru vârsta gestațională.
3. Diabetul gestațional sau diabetul matern tip 2.
4. Copiii care se hrănesc artificial de la naștere.
5. Pubertatea (rezistență la insulină fiziologică) și sexul feminin.
Vârsta medie la diagnostic este cuprinsă între 12 și 16 ani, cel mai tânăr pacient descris având 4 ani.
6. Activitate fizică redusă și aport caloric crescut.
7. Etnie pentru indienii Pima, latino-americani, asiatici, insulari din Pacific.

Criterii de diagnostic pentru DM2 la copii și adolescenți

1. Glucoza plasmatică în post> 7,0 mmol/l sau
2. Glucoza plasmatică la 120 min după încărcare> 11,1 mmol/l sau
3. Simptome clinice și glucoză plasmatică măsurată aleatoriu> 11,1 mmol/l.

Glicemia măsurată accidental de 11,1 mmol/l sau mai mult este semnificativă clinic în simptomele clinice ale poliuriei, polidipsiei și pierderii inexplicabile în greutate.

În formele severe, poate apărea cetoacidoza sau o afecțiune hiperglicemică, hiperosmolară care duce la stupoare, comă și, în absența unui tratament eficient, exitus letalis.

În absența sau simptomele discrete ale diabetului, hiperglicemiei accidentale sau stărilor infecțioase acute, traumatice, circulatorii sau de altă natură, nu ar trebui să fie un criteriu de diagnostic pentru diabet.

Diagnosticul este confirmat prin măsurarea glicemiei în repaus alimentar și la 2 ore după masă sau prin OGTT. OGTT nu se efectuează în diagnosticul de diabet post-prandial sau glicemie crescută în sânge, deoarece poate duce la hiperglicemie excesivă.

În caz de suspiciune de DM2, se efectuează o examinare periodică până la clarificarea stării. După confirmarea diagnosticului de diabet zaharat la toți pacienții pediatrici, este necesar să se testeze autoanticorpii.

Autoanticorpii pot indica necesitatea timpurie a tratamentului cu insulină și necesitatea testării anticorpilor tiroidieni, precum și a altor boli autoimune asociate diabetului de tip 1.

Majoritatea copiilor cu DM2 (până la 85%) sunt supraponderali sau obezi la diagnostic (IMC peste 85%). Obezitatea poate fi mascată de o scădere semnificativă în greutate în lunile anterioare sau cu un an înainte de punerea diagnosticului. La debutul bolii în aproximativ 33% există cetonurie și în 5-25% cetoacidoză. Este necesar să se testeze peptida C la copiii obezi cu vârsta peste 13 ani cu CL1 - (scădere în greutate, cetoză). Acanthosis nigricans și sindromul ovarului polichistic (PIC) sunt adesea asociați cu rezistența la insulină și obezitate. Un simptom caracterizat prin hiperpigmentare la locurile de presiune și frecare și prezente la 90% dintre copiii cu DM 2. Este mai frecventă la pacienții cu pielea mai închisă la culoare. POS se caracterizează prin hiperandrogenemie și anovulație cronică care nu sunt asociate cu boli ovariene, suprarenale sau hipofizare Tulburări lipidice și hipertensiunea arterială este prezentă și la copiii cu DM2.

Depistarea complicațiilor și a afecțiunilor asociate DM2
1. Dislipidemie - trigliceride în repaus alimentar, colesterol total, HDL-C, LDL-C.
- Când este diagnosticat și o dată pe an.
2. Hipertensiune arterială - la diagnosticul bolii și la fiecare vizită.
3. Nefropatie - la diagnostic și de două ori pe an.
- Indice de albumină/creatinină în prima porție de urină.
- În caz de abateri - control după 1 lună și 24 de ore de excreție urinară de albumină.
4. Neuropatie - când este diagnosticată pentru:
- Hipo- și parestezii, durere, crampe, piele și sensibilitate la vibrații, reflexe.
5. POS - pubertate precoce la fetele cu oligoamenoree, acnee și/sau hirsutism.
- Nivelurile de androgeni sunt examinate.
6. Retinopatie - oftalmolog.
7. Steatoza nealcoolică a ficatului - ALT.

Cine să fie testat pentru diabet?
Criterii pentru testare conform Asociației Americane a Diabetului:
- Supraponderal.
- IMC peste percentila 85 pentru sex și vârstă.
- Greutate 120% ideal pentru înălțime (percentila 50 pentru sex și vârstă).
- Povara familiei.
- Apartenența la un grup etnic/rasial cu risc ridicat (afro-americani, indieni Pima, latino, asiatici, insulari din Atlanticul de Sud).
- Semne de rezistență la insulină sau afecțiuni asociate cu rezistența la insulină (acanthosis nigricans, hipertensiune arterială, POS, dislipidemie).
- Vârsta - după 10 ani sau la debutul pubertății.
- Urmărire - la fiecare 2 ani.
- Teste: glucoza din sânge în post și OGTT.

Tratament
Complex cu:
1. Dietă.
2. Activitate fizica.
3. Medicamente.
4. Control.

Scopul tratamentului
1. Confort mental și fizic.
2. Confort glicemic bun pe termen lung:
- Glucoza de post 9% are nevoie de tratament cu insulină. După stabilizarea parametrilor metabolici, mulți tineri sunt capabili să mențină un control bun cu agenții orali.

Cu simptome clinice clare și HbA1-c de la 7% la 9%, medicamentul ales este metformina, împreună cu o schimbare a stilului de viață - dieta și activitatea fizică.

Metformin - acționează asupra receptorilor de insulină din ficat, mușchi și țesut adipos cu efect predominant asupra ficatului: Reduce producția hepatică de glucoză prin afectarea gluconeogenezei; crește absorbția glucozei stimulată de insulină în mușchi și țesutul adipos; efectul anorexigenic inițial poate ajuta la reducerea greutății; utilizarea pe termen lung este asociată cu o reducere a HbA1c.

Sunt posibile reacții adverse gastrointestinale (dureri abdominale tranzitorii, diaree, greață). Acestea pot fi prevenite prin titrarea lentă a dozei timp de 3-4 săptămâni și luarea cu alimente.

Riscul de acidoză lactică este extrem de mic. Metformina nu trebuie utilizată la pacienții cu insuficiență renală, boli hepatice, insuficiență cardiacă sau respiratorie, infecții severe, abuz de alcool sau care iau substanțe de contrast cu raze X. Poate normaliza disfuncția ovulatorie la fetele cu sindromul ovarului polichistic (POS) și crește șansele de sarcină.

Insulină - Dozele relativ mici de insulină sunt deseori eficiente, în ciuda hiperinsulinemiei și rezistenței la insulină. Dacă nu există un efect satisfăcător cu metformina pentru o perioadă de 3-6 luni, adăugarea unui analog de insulină fără vârf cu acțiune îndelungată poate îmbunătăți suficient controlul glicemic. Metformina este reținută pentru a îmbunătăți sensibilitatea la insulină.

Inhibitori ai glucozidazei
Inhibitorii alfa glucozidazei (acarboză, miglitol) reduc absorbția carbohidraților din intestinul subțire superior prin inhibarea descompunerii oligozaharidelor și întârzierea absorbției în intestinul subțire inferior. Aceasta reduce creșterea postprandială a glicemiei.
- Cu utilizarea prelungită, se obține o reducere a HbA1c cu 0,5-1%.
- Flatulența ca efect secundar face ca aceste medicamente să fie inacceptabile pentru majoritatea adolescenților.

Prevenirea diabetului de tip 2 în copilărie
Debutul diabetului de tip 2 poate fi prevenit sau întârziat de un stil de viață sănătos în grupuri de persoane cu risc.
Prevenirea primară include:
1. Promovarea alăptării, în special în primele 2 luni.
2. Școala și societatea:
- Educație pentru alimentație sănătoasă și activitate fizică.
3. Medici generaliști și cei implicați în îngrijirea primară
- Identificarea timpurie a copiilor supraponderali și obezi.
- Screeningul copiilor cu antecedente familiale de diabet zaharat și sindrom metabolic.
4. Familie:
- Reduceți orele în fața computerului, a televizorului și a jocurilor video.
- Activități comune pentru petrecerea timpului liber.
5. Mass-media:
- Baza socială largă a schimbării comportamentului și a obiceiurilor alimentare mărește șansele de succes.