Dr. Elena Lazarova, gastroenterolog pediatru
Clinica pentru copii, Acibadem-City Clinic Spitalul Tokuda, Sofia

Gastroenterita acută este una dintre cele mai frecvente boli în copilărie și a doua cauză de mortalitate la nivel mondial.

Potrivit OMS, diareea ca cauză de deces la copii a scăzut de la 1,2 milioane în 2000 la 526.000 de copii în 2015. 20% din examinările efectuate de un pediatru sub 2 ani și 10% din copiii mai mari se datorează diareei acute.

Diareea acută este o creștere a numărului de mișcări intestinale (> 3 în 24 de ore), cu sau fără febră sau vărsături, o schimbare a consistenței scaunului (moale sau apoasă). Diareea durează de obicei 7 zile, dar nu mai mult de 14 zile.

Diareea acută este de cele mai multe ori de origine infecțioasă, mai rar din cauza erorilor alimentare, a tratamentului cu antibiotice sau este o expresie de intoleranță sau alergie la anumite alimente (APCM, soia, alți alergeni alimentari), malabsorbție, deficit de lactază, deficit de zaharoză, izomaltază), otrăvirea cu metale grele.

Cele mai frecvente cauze ale gastroenteritei virale sunt Rotavirus, Adenovirus, Corona virus, Astrovirus, Calicivirus, Echovirus, Norwalk-like.

Clinicienii împart gastroenterita virală acută în două grupuri:

1. Gastroenterita sporadică în copilărie

Cel mai adesea cauzat de rotavirus. Rotavirusul din grupa A cauzează 25-65% din enterita severă care alăptează la nivel mondial. Infecția acută cu rotavirus cu rotavirus din grupul C este mai frecventă în Statele Unite. Ca urmare a infecției cu rotavirus, 2 milioane de persoane sunt spitalizate anual, cu o rată a mortalității de 600-875.000 de persoane pe an.

2. Gastroenterita epidemică

Apare în societăți închise (familie, instituții, sate de vacanță), ca rezultat cel mai adesea a apei contaminate, a alimentelor. Majoritatea acestor infecții sunt cauzate de calicivirusuri. Studiile epidemiologice arată că anticorpii împotriva Calicivirusului se găsesc la 50-90% dintre copiii cu vârsta sub 2 ani din Kuweit, Italia, Kenya, Africa de Sud și China. Folosind tehnici PCR pentru examinarea scaunului, Calicivirus este detectat în 7-21% din cazuri. Aproximativ 200 de milioane de copii pe an sub vârsta de 5 ani suferă de gastroenterită virală cauzată de Norovirus. 10-15% dintre cei spitalizați pentru gastroenterită acută sunt cauzate de norovirus. Este, de asemenea, cea mai frecventă cauză de diaree în timpul călătoriilor. Astrovirusul este cauza la 2-9% din gastroenterita acută, dar acest procent este puțin mai mare în țările în curs de dezvoltare. Într-un studiu realizat de Olortegni și colab., Examinând probe de fecale de la 7.077 copii cu diaree din 8 țări, a arătat prezența astrovirusului în 5,6%.

Incidența adenovirusurilor este estimată la 2-6%.

Diareea virală reprezintă 70-80% din diareea acută din copilărie. Există o dependență de vârstă a diferitelor cauze (Tabelul 1).

Cinci ani


Fiziopatologie

Transmiterea virușilor se face cel mai adesea pe cale fecală-orală sau prin alimente și apă contaminate. Unele virusuri (cum ar fi norovirusul) pot fi transmise prin picături aeriene. Acestea se manifestă clinic prin diaree, dar mecanismul exact nu este încă pe deplin înțeles. Se crede că au un efect citopatogen. Majoritatea studiilor se referă la mecanismul fiziopatologic al rotavirusului. Aparține grupului de Reoviridae.

Există 5 tipuri - A, B, C, D, E. Virionul este compus din 6 proteine ​​structurale (VP1-VP7) și 6 nestructurale (NSP1-NSP6), care sunt produse numai în celulele infectate cu virusul. Prin atacarea enterocitelor, rotavirusul aderă la vilozitățile intestinale. Acest lucru determină modificări ale mucoasei intestinului subțire - scurtarea vilozităților intestinale, infiltrare mononucleară abundentă a laminei proprii. Modificările apar duc la mal digestia carbohidraților și acumularea lor în lumenul intestinal, precum și malabsorbția altor substanțe nutritive cu inhibarea ulterioară a apei, ducând la diaree. Proteina nestructurală NSP4 acționează ca o enterotoxină și duce la un mecanism dependent de Ca2 +. Mobilizarea calciului intracelular asociat cu expresia NSP4 induce, de asemenea, secreția tranzitorie de clor. Studiile arată că modificările morfologice pot fi minime, dar rotavirusul poate fi eliberat din celulele epiteliale infectate fără a le distruge. Acest mecanism este suficient pentru a provoca diaree.


Tablou clinic

Tabloul clinic al gastroenteritei virale variază de la infecție ușoară la deshidratare severă și deces. Etiologia virală trebuie permisă în prezența unei scurte perioade prodromale, febră, vărsături, urmată după 1-4 zile de diaree apoasă. Foarte des există dureri abdominale de tipul spasmelor, oboseală. În prezența simptomelor alarmante (febră mare, diaree sânge-mucoasă, dureri abdominale severe, mai mult de 6 mișcări intestinale în 24 de ore), trebuie luată în considerare diareea de origine bacteriană. Factorii care determină evoluția mai lungă a gastroenteritei virale sunt prezența terapiei imunosupresoare, pacienții cu transplant.

Există un risc crescut de deshidratare (Tabelul 2) în:

  • Vârsta sub 2 luni.
  • Diaree> 8 zile.
  • Vărsături> 2 zile.
  • Hrănirea artificială în copilărie.
  • Malnutriție anterioară.

Tabelul 2: Evaluarea OMS a deshidratării

1. Inspecție

Intoxicarea la comă

Mucoasa si limba bucala

Bău tare sau nu poate bea

2. Palparea

Netezire foarte lentă

SM> 10-15% din normă

Tahicardie Acrocianoza hipotensiunii

Puls periferic slab

3. Greutate

Pierderea în greutate mai mică de 5%

Pierderea în greutate 6-9%

Pierderea în greutate peste 10%

Indicații de admitere la o instituție medicală:

    Copii Tratament

Tratamentul este nutritiv simptomatic, patogenetic și dietetic.

Tratamentul patogenetic vizează: prevenirea deshidratării (dacă este absentă) sau tratamentul acesteia prin administrare orală sau perfuzie intravenoasă de soluții rehidratante de glucoză-ser fiziologic. ESPGHAN recomandă utilizarea ORS (soluție de rehidratare orală) cu conținut redus de Na (60 mmol), care scurtează timpul de rehidratare și conduce la un control mai rapid al simptomelor în comparație cu soluția OMS. Noile formule modificate pentru rehidratarea orală cu adaos de zinc și prebiotice adăugate nu prezintă avantaje în ceea ce privește durata diareei. Sunt necesare studii suplimentare (Tabelul 3).

Soluție orală

OMS

ESPGHAN

Osmolalitate mOsm/l

Calea de administrare și cantitatea de soluție de rehidratare depind de gradul de deshidratare. În deshidratarea moderată, se folosește rehidratarea enterală cu un tub nazogastric. Deficitul trebuie calculat și înlocuit în 4-6 ore. Copiii cu deshidratare severă au nevoie de rehidratare venoasă. Rehidratarea venoasă rapidă prezintă riscul unor tulburări electrolitice severe și o recuperare mai lentă. OMS recomandă continuarea rehidratării venoase timp de 3-6 ore, în funcție de vârstă. Copiii în stare de șoc trebuie să primească un bolus de 20 ml/kg de soluție izotonică de clorură de sodiu sau sonerie de lactat. În absența ameliorării, al doilea și al treilea bolus, la aceeași doză, se administrează lent timp de 15-20 de minute (Tabelul 4, Fig. 1).

Tabelul 4: Tratamentul în funcție de deshidratare

Înlocuirea pierderilor de curent

50 ml/kg la fiecare 4 ore

10 ml/kg pentru fiecare diaree per os

100 ml/kg la fiecare 4 ore

10 ml/kg pentru fiecare diaree per os

20 ml/kg/h pentru normalizarea ritmului cardiac și a altor semne vitale, urmată de rehidratare orală

Figura 1: Algoritm pentru comportamentul în gastroenterita acută, Elliot, 2007

gastroenterită

Sugarii alăptați ar trebui să fie alăptați în continuare. Introducerea timpurie a alimentelor după rehidratare îmbunătățește răspunsul clinic. Formulele de alăptare fără lactoză sunt recomandate sugarilor care nu sunt alăptați. Datorită hipolactaziei, hrănirea cu aceste formule specializate de alăptare poate dura 4-6 săptămâni. La copiii mai mari, fără prea mult efect este așa-numitul. dieta cu orez, mere, pâine, pâine prăjită (BRAT), alimente dulci și cu fibre trebuie evitată.

Rezultatele studiilor randomizate publicate și raportate în meta-analize sumare arată o reducere a duratei diareei cu probiotice (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii), dar niciun efect semnificativ asupra consistenței scaunelor. Numai acest efect este observat atunci când se utilizează Lactobacillus GG.

În primul rând, igienă bună, control asupra apei potabile și a alimentelor. Din 2006 a fost introdusă vaccinarea împotriva rotavirusului. OMS, Asociația Europeană de Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție (ESPGHAN) și Asociația Americană de Pediatrie (AAP) recomandă imunizarea copiilor sănătoși cu vaccin rotavirus (monovalent sau pentavalent). Vaccinul are o bună tolerabilitate și un profil de eficacitate bun. Imunizarea prin vaccinare cu rotavirus este o prioritate globală pentru a ajunge la peste 80% dintre copii, ceea ce va reduce semnificativ incidența gastroenteritei cu rotavirus.