K. Hristozov, M. Bachvarova, fr. Kanazirev

hipotiroidism

Hipotiroidismul este o afecțiune comună în practica clinică, care este un factor de risc independent pentru apariția diferitelor boli cardiovasculare și, prin urmare, ar trebui căutat și tratat în mod activ. Diagnosticul este confirmat prin măsurarea serului TSH și FT4.

Clasificare
Hipotiroidismul poate fi clasificat în funcție de:

  • Momentul debutului - congenital sau dobândit.
  • Nivelul disfuncției tiroidiene - primar și secundar (central).
  • Severitatea disfuncției tiroidiene - clinică (evidentă) și subclinică (ușoară).

Împărțirea hipotiroidismului în subclinic și clinic se realizează prin măsurarea nivelurilor serice de tiroxină liberă (FT4). Dacă este scăzut, este definit ca hipotiroidism manifestat clinic și dacă se încadrează în valorile de referință - respectiv pentru hipotiroidismul subclinic. Pacienții cu hipotiroidism subclinic sunt împărțiți în două grupe în funcție de valorile TSH - cu niveluri serice de TSH între 4,5 și 10 mlU/l și cu TSH peste 10 mlU/l.

Epidemiologie
Hipotiroidismul este mai frecvent la femei (aproximativ 3% din populația adultă de sex feminin), cu o incidență crescândă odată cu vârsta, mai ales după începutul deceniului al cincilea. Hipotiroidismul primar este de multe ori mai frecvent decât hipotiroidismul secundar într-un raport de aproximativ 1.000 la 1 pentru ambele sexe. Conform studiului Whickham, TSH seric ridicat a fost raportat la 7,5% dintre femei și 2,8% dintre bărbați. În studiul NHANES III pe 17.353 de persoane, 4,6% au avut TSH ridicat, dintre care 0,3% au avut hipotiroidism evident și 4,3% au avut hipotiroidism subclinic. La persoanele cu vârsta peste 65 de ani, 1,7% au hipotiroidism evident și 13,7% au hipotiroidism subclinic, din care se poate concluziona că hipotiroidismul subclinic este semnificativ mai frecvent decât cel clinic, această diferență crescând odată cu vârsta.

Simptome clinice
Simptomele clinice ale hipotiroidismului sunt legate în mare măsură de severitatea și durata bolii, de rata la care apare și de caracteristicile individuale ale pacientului. Simptomele și semnele hipotiroidismului pot include unul sau mai multe dintre următoarele simptome (Tabelul 1).

Efectele hipotiroidismului asupra sistemului cardiovascular
Se știe că hipotiroidismul manifest duce la scăderea debitului cardiac, creșterea rezistenței vasculare sistemice, contractilitatea cardiacă scăzută, aritmiile ventriculare și ateroscleroza accelerată și precoce. Pacienții hipotiroidieni prezintă, de asemenea, alți factori de risc cardiovascular, cum ar fi hiperlipidemia, hipertensiunea arterială, creșterea homocisteinei, creșterea agregării plachetare și creșterea vâscozității sângelui. Modificările structurii și funcției cardiace în hipotiroidism sunt în mare parte reversibile cu terapia de substituție cu levotiroxină.

Insuficienta cardiaca
Rodondi și colab. la 12 ani de urmărire, au aproape dublat riscul de insuficiență cardiacă la pacienții cu TSH peste 10 mlU/L comparativ cu pacienții eutiroidieni cu un risc proporțional de 1,88 (HR-1,88; IC 95% 1,05 până la 3,34 și p = 0,01 ) .cu creșterea concomitentă a masei musculare ventriculare stângi și dezvoltarea disfuncției diastolice fără modificarea altor indicatori. Pacienții cu TSH între 4,5 și 9,9 mlU/l nu au avut un risc mai mare de a dezvolta insuficiență cardiacă. Studiile clinice trebuie să stabilească dacă riscul de a dezvolta insuficiență cardiacă va fi redus cu o terapie adecvată de substituție hormonală la pacienții cu TSH 10,0 mU/l. În general, modificările structurii și funcției cardiace în hipotiroidism sunt reversibile cu terapia de substituție cu levotiroxină. Utilizarea hormonilor tiroidieni îmbunătățește funcția inimii, crește contractilitatea miocardului, reduce disfuncțiile diastolice și încărcarea ulterioară, reduce consumul de oxigen. Acest lucru poate explica de ce tratamentul cu hormoni tiroidieni îmbunătățește funcția miocardică și duce la regresia simptomelor anginoase la pacienții hipotiroidieni.

Hipotiroidismul subclinic
Hipotiroidismul subclinic poate duce la disfuncții cardiace, consecințe cardiovasculare adverse, cum ar fi ateroscleroza și moartea cardiovasculară, și progresul către hipotiroidismul evident. Dacă hipotiroidismul subclinic netratat contribuie la rezultatul bolilor cardiovasculare, cum ar fi bolile cardiace ischemice, infarctul miocardic și mortalitatea cardiovasculară, rămâne o întrebare deschisă. Nu există studii epidemiologice suficiente pentru a confirma riscul crescut de infarct miocardic la pacienții cu hipotiroidism subclinic, precum și studii randomizate pentru a evalua efectul terapiei de substituție cu levotiroxină asupra morbidității și mortalității cardiovasculare.

Deși rezultatele mai multor studii sugerează că tratamentul hipotiroidismului subclinic reduce colesterolul total și LDL, aceste modificări favorabile nu au fost confirmate prin studii randomizate controlate cu privire la rezultatul cardiovascular final.

Hipotiroidism subclinic cu TSH seric între 4,5 și 10 mlU/L
Nu există niciun studiu la o populație care a examinat simptomele la pacienții cu TSH seric între 4,5 și 10 mlU/L. Progresia probabilă către hipotiroidismul evident pare a fi mai mare decât la cei cu TSH mai mică de 4,5 mlU/L (Tabelul 2). Deși inițierea timpurie a tratamentului cu levotiroxină nu modifică cursul natural al bolii, poate preveni simptomele și semnele hipotiroidismului evident la cei care progresează. Datele disponibile nu confirmă beneficiile terapiei de substituție timpurie (Tabelul 2). Prin urmare, terapia de substituție de rutină cu levotiroxină nu este recomandată la pacienții cu TSH între 4,5 și 10 mlU/L. În aceste cazuri, funcția tiroidiană trebuie monitorizată prin măsurarea TSH la intervale de 6 până la 12 luni.

Hipotiroidism subclinic cu TSH seric peste 10 mlU/L
În acest caz, terapia cu levotiroxină este justificată datorită nivelului mai ridicat de progresie către hipotiroidism evident - 5% comparativ cu pacienții cu niveluri mai mici de TSH.

Există dovezi că la acești pacienți, tratamentul poate preveni apariția și consecințele progresiei hipotiroidismului subclinic la evidențe clinice (Fig. 1).

Tratament
Tratamentul hipotiroidismului la pacienții tineri cu hipotiroidism sever se efectuează cu o doză completă de înlocuire a L-tiroxinei de aproximativ 1,6 mg/kg/zi și poate fi inițiat încă de la început. La pacienții vârstnici, se începe o doză mică (25-50 mg/zi) și doza este crescută încet la fiecare 6-8 săptămâni. Îngrijorările că recuperarea după o afecțiune eutiroidă poate prezenta o boală cardiacă ischemică subiacentă sunt în mare parte nefondate. În caz de exacerbare a insuficienței coronariene, este necesară revascularizarea coronariană. Dacă este imposibil, terapia de dilatare coronariană este optimizată fără a obține un control optim al TSH.

Principalul pericol este hipertiroidismul medicamentos, ajungând până la 20% dintre pacienții tratați din cauza ferestrei terapeutice înguste a levotiroxinei. În aceste cazuri, crește riscul de aritmii, în special fibrilația atrială. Acest lucru necesită o monitorizare mai frecventă a stării clinice și a parametrilor hormonali. n